Меню Рубрики

История болезни хирургия перелом большеберцовой кости

История болезни по травматологии. Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением латерально и кзади и нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени.

Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением латерально и кзади и нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени.

На момент поступления больной предъявляет жалобы на сильные боли в левой голени, резко усиливающиеся при попытках движения.

20 марта 2000 г. подскользнулся и упал у подъезда своего дома, сразу почувствовал резкую боль в нижней трети голени при попытке движения. Прохожие вызвали “скорую” и больной был доставлен бригадой скорой помощи в городскую клиническую больницу № 4, госпитализирован в травматологическое отделение.

Родился в 1956 г. Рос и развивался нормально. Материально- бытовые условия удовлетворительные. Личную гигиену соблюдает. Питание регулярное, в достаточном количестве. Из перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания. Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания, психические заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощен, гемотрансфузий не было. Вредные привычки ;

курит, примерно 1 пачку в день, алкоголь употребляет эпизодически, употребление наркотиков отрицает.

Общее состояние больного средней степени тяжести, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение тела вынужденное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушения нет. Тургор кожи нормальный, влажность обычная. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет, подкожная эмфизема отсутствует . Лимфатические узлы не увеличены, кожа над ними не изменена. Мускулатура развита нормально, симметрично, болезненности, судорог нет. Движения активные и пассивные в полном объеме. При осмотре позвоночника сколиоза нет, болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Голова нормальной формы и величины дрожания и деформаций нет

Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций и ассиметрий. Межреберные промежутки не расширены, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный, ЧДД- 20 в мин. Ритм правильный, одышки, удушья нет. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. При топографической перкуссии : поля Кренига- 5 см. с обеих сторон, высота стояния верхушек легких: спереди- 3 см. над ключицами, сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, нижняя граница легких:

среднеключичная — 6 ребро передне-подмышечная 7 ребро 7 ребро средне-подмышечная 8 ребро 8 ребро задне-подмышечная 9 ребро 9 ребро лопаточная 10 ребро 10 ребро околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Сердечного горба нет. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации дуги аорты и периферический артерий нет. Набухания яремных вен и ундуляции вен шеи, печеночного пульса нет. расширения подкожных вен грудной клетки и брюшных покровов не наблюдается, верхушечный толчок не пальпируется, частота пульса 88 в мин. Пульс удовлетворительных качеств. При перкуссии : 1. Границы относительной

— правая на 1 см. кнаружи от правого края грудины

— левая на 1,5 см. кнутри от левой средне-ключичной линии

Сердце имеет нормальную конфигурацию, поперечник сердца 11 см., поперечник сосудистого пучка 5 см. при аускультации тоны сердца ясные, ритм сердечной деятельности правильный, АД 120/80 мм.рт.ст.

При осмотре полости рта десна обычной окраски, кровоточивости, изъязвлений нет. Язык влажный, не обложен, окраска слизистой оболочки полости глотки нормальная, поверхность гладкая, миндалины нормальной окраски, не увеличены, живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, полос, рубцов, пигментации нет. Расхождений прямых мышц живота нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота все отделы кишечника определяются в виде безболезненных, урчащих цилиндров с гладкой поверхностью. Граница большой кривизны желудка на 3 см. выше пупка, в виде валика, пальпация желудка безболезненна, привратник пальпируется в виде тяжа. стул обычный, один раз в сутки, безболезненный.

ГЕПАТО- ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Печень и селезенка не пальпируются . Размеры печени по Курлову 9-8-7- см. Размеры селезенки по Курлову 6-4 см. Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре поясничной области припухлости, гиперемии , отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Больной хорошо ориентируется в пространстве и времени, психоэмоциональная сфера без отклонений. Речь, слух, зрение, обоняние, осязание в норме.

На левой голени в нижней трети определяется деформация, крепитация, патологическая подвижность отломков, умеренный отек мягких тканей, гиперемия. Сосудистых и нервных расстройств на левой голени и стопе нет.

Закрытый оскольчатый перелом нижней трети обеих костей левой голени со смещением отломков.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1 Общий анализ крови. Ожидаемые результаты- норма

2 Биохимические анализы крови ( общ. белок, мочевина, креатинин, биллирубин)- ожидаемые результаты- норма

3 Кровь на и ВИЧ- отрицательные результаты

4 Общий анализ мочи- ожидаемые результаты- норма

5 ЭКГ-диагностика- ожидаемые результаты- норма

6 Рентгенологическое исследование левой голени в двух проекциях -ожидаемые результаты- перелом костей голени

8 Группа крови и резус- фактор

1 Общий анализ крови от 1\04-00 г. 14\04-00 г.

2 Кровь на W- отрицательная

3 кровь на труппу крови В(111) и резус фактор (положительный)

4 Биохимический анализ крови

билирубин-16,4 мкмоль/л Заключение; норма

5 Общий анализ мочи ^’ Ж^^п^^ /г^), f

6 ЭКГ от 3/04-00 г Заключение; Ритм синусовый, правильный. Электрическая ось сердца отклонена вправо

7 рентгенологическое исследование левой голени от 20/03-00 г. Заключение ;

оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением латерально и кзади, в нижней трети малоберцовой кости без смещения.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Закрытый оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости, нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков латерально и кзади левой голени.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Диагноз поставлен на основании:

1 жалоб больного- боли в левой голени, невозможность опоры на левую ногу.

2 анамнеза болезни: подскользнулся , упал на левую ногу. Самостоятельно встать не смог. Машиной “скорой помощи” доставлен в городскую клиническую больницу № 4 с иммобилизацией шиной Крамера через 1ч 20 мин.

3 локального статуса; на левой голени в нижней трети определяется деформация, крепитация, патологическая подвижность отломков, умеренный отек мягких тканей, гиперемия.

4 рентгенологическое исследование левой голени; заключение; оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением латерально и кзади, нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени

3 консервативное лечение, произведено; блокада места переломов

наложено скелетное вытяжение за пяточную кость грузом 4 кг.

4 медикаментозное лечение

  1. S. По 2 мл в/м 3 раза в день

S.: no 1 мл. в\м 2 раза в день

5 электрофорез с новокаином на нижнюю треть левой голени

10/04-00 г. Больной жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. Сон, аппетит в норме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, пульс 70 в *, АД 120/80 мм.рт.ст. Температура тела 36,6 *С . Рекомендовано продолжить начатое лечение:

скелетное вытяжение и электрофорез 15/04-00 г. Больной жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сон, аппетит в норме. Стул, диурез не нарушены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Пульс= 75 в* АД 125/75 мм. рт. ст. Температура тела 36,6 С. Рекомендовано продолжить начатое лечение: скелетное вытяжение, электрофорез. 19/04-00 г. Больной жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сон, аппетит в норме. Стул, диурез не нарушены. В легких дыхание везикулярное/хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ритм правильный. Живот пришалыпации мягкий, безболезненный. Пульс 70 в *, АД 120/80 мм. рт.ст. Температура(36.6 С. Рекомендовано продолжить лечение:

скелетное вытяжение, электрофорез.

Из анамнеза болезни: подскользнулся и упал около подъезда своего дома, самостоятельно встать не смог. Объективно выявлено: на левой голени в нижней трети определяются деформация, крепитация, патологическая подвижность отломков, умеренный отек мягких тканей, гиперемия. Сосудистых и нервных расстройств на стопе и голени нет. Из данных лабораторных и инструментальных методов исследования: общий анализ крови

Заключение: норма биохимический анализ крови:

Заключение: норма общий анализ мочи:

ЭКГ-исследование: ритм правильный, синусовый, электрическая ось отклонена вправо

Рентгенологическое исследование левой голени : оскольчатый перелом нижней трети болыыеберцовой кости со смещением латерально и кзади, в нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени. После проведенного обследования был поставлен диагноз : закрытый оскольчатый перелом нижней трети болыпеберцовой кости со смещением латерально и кзади, в нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени. Было назначено лечение режим постельный, диета № 15, консервативное лечение: блокада места перелома Sol. Novocaini 0,3%-40,0. Наложено скелетное вытяжение за пяточную кость грузом 4 кг. Нога уложена на шину Белера. Медикаментозное лечение: Sol. Analgini 50%-2 ml в/м 3 раза в день, Sol.Dimedroli 1 %- 1 ml в/м 2 раза в день . Электрофорез с новокаином на нижнюю треть левой голени. Рекомендовано продолжить назначенное лечение.

1 для жизни- благоприятный

2 для полного выздоровления- благоприятный

3 для восстановления трудоспособности- благоприятный

источник

Постоянное место жительства г. Ростов

Дата поступления в клинику 19 10 2003

Дата окончания курации: 18. 11. 2003

Диагноз направившего учреждения: закрытый перелом левой голени.

Диагноз при поступлении: Открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диагноз клинический: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением,

Пациент жалуется на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

19 октября 2003 г в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). В травмпункте ему был поставлен диагноз: закрытый перелом левой голени. Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1, куда поступил спустя полтора часа с момента травмы.

Родился от первых родов, рос и развивался нормально, детские болезни отрицает.

Условия труда и быта удовлетворительные.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, сахарный диабет у себя и в семье отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курение 10 шт/день.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Нормостенического типа телосложения. Рост 184 см, вес 95 кг.

Кожа нормальной окраски, эластичная. Видимые слизисты умеренно розовые, влажные.

Подкожная клетчатка выражена.

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними без изменений.

Мышцы нормальной степени развития, нормального тонуса, безболезненны.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 15 дыхательных движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких в норме.

Сравнительная перкуссия грудной клетки

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочной.

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII , справа – уровень остистого отростка С VII .

Подвижность нижнего края легких

Осмотр области сердца и сосудов патологии не выявлено.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии умеренной ссилы, площадью 1,5 см.

Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стопы одинаковый, ритмичный, 74 в минуту, нормального напряжения, наполнения, величины.

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро

Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью

Левая граница в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя граница на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Размер сосудистого пучка во II м.р. 6 см

Конфигурация сердца в норме

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

Правая по левому краю грудины в IV м.р.

Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.

Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент II тона над аортой.

На левой руке 140/80 мм.рт.ст.

На правой руке 140/80 мм.рт.ст

Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр: формав норме, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Перкуссия: пространство Траубе без изменений, симптом Менделя отрицательный, на местах проекции кишечника тимпанический звук.

Аускультация: перистальтика нормальная, шума трения брюшины нет

Поверхностная пальпация : безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см.

Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.

Восходящая ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.

Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Поперечноободочная кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая ровная.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Размер печеночной тупости

На 2 см ниже края ребер. дуги

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. «Симптом Пастернацкого» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Диурез достаточный.

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая проба в норме. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Общемозговых, менингиальных симптомов нет.

Левая голень увеличена в окружности по сравнению с нетравмированной ногой, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см., нарушений кожной чувствительности на голени и стопе нет, пульс артерий стопы в норме, движения в голеностопном и коленном суставах сохранены.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, умеренно кровотачащая рана размером 0,2 см на передне-внутренней поверхности голени.

Можно предположить открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Рентгенография костей левой голени в прямой и боковой проекциях.

2. Консультация невропатолога.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ .

На рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

На скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Сохранение небольшой угловой деформации.

Ось конечности правильная. Диастаз основных фрагментов до 3 мм.

Электрическая ось в норме. Ритм синусовый. Изменения в левом предсердии. Изменения миокарда задней стенки левого желудочка по типу гипоксических.

Невропатолог – сознание ясное, рефлексы живые, симметричные, нарушений поверхностной и глубокой чувствительности, парезов, параличей (в т.ч. левой нижней конечности) нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, наличие на передне-внутренней поверхности средней трети голени умеренно кровоточащей раны размером 0,2 см; данных рентгенологического исследования (19.10.2003): н а рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

можно предположить диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Положение: при скелетном вытяжении – лежа в постели, левая конечность уложена на шине Блеера; при компрессионно-дистракционном остеосинтезе — активное, без опоры на пораженную конечность, — ходьба с помощью костылей.

Профилактика гипостатической пневмонии при проведении скелетного вытяжения – с усилием выдыхать через трубочку, погруженную под слой воды (10 — 15 см), по 15 минут ч/з 3-4 часа.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия — цефазолин 0,5 г/сут в/м.

3. Наложение скелетного вытяжения с грузом 4 кг.

Наличие открытого I А многооскольчатого перелома обеих костей голени со смещением, раны на передне-внутренней поверхности голени размером 0,2 см, умеренно кровоточащей, является показанием для проведения ПХО, блокады места перелома и наложения скелетного вытяжения, с целью предотвращения развития инфекции, прекращение кровотечения, обезболивания, иммобилизации конечности, репозиции отломков, восстановления оси конечности.

Протокол операции 19. 10. 2003

Рана размером 0,2 см обколота 1% раствором новокаина с антибиотиком, ее края стенки и дно иссечены, промыта антисептиком и ушита узловым швом, наложена асептическая повязка.

Место перелома блокировано путем введения в область гематомы 30 мл 1% раствора новокаина.

Под местной анестезией 10 мл 1% новокаина через пяточную кость проведена спица Киршнера.

4. Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера;

наложение аппарата Илизарова на левую голень для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Крупный неуправляемый промежуточный отломок, смещение основных отломков, неустраняемые скелетным вытяжением; хорошее состояние раны, устранение сосудистых расстройств, удовлетворительное состояние мягких тканей определяют необходимость и возможность проведение открытой репозиции, кортикального остеосинтеза большеберцовой кости с наложением компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Протокол операции. 4. 11. 2003

Под обезболиванием через разрез по внутренней поверхности голени проведена открытая репозиция отломков большеберцовой кости, кортикальный остеосинтез промежуточного отломка большеберцовой кости отрезками спиц Киршнера.

Наложен аппарат Илизарова.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,7 ºС, АД=130/80 мм.рт.ст, PS =80 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=15 в1’, дыхание жесткое. Значительный отек левой голени. Из раны незначительное кровянистое отделяемое в количестве 1 мл, зоны гиперемии вокруг раны нет. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений. По данным рентгенографии н а скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,6 ºС, АД=150/90 мм.рт.ст, PS =84 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Отек левой голени спал. Рана зажила первичным натяжением. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений.

Смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=37,0 ºС, АД=140/80 мм.рт.ст, PS =85 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Послеоперационная рана без признаков воспаления, из раны незначительное кровянистое отделяемое. На рентгенограмме сохраняется незначительное угловое смещение.

Больной, 62 года, поступил 19. 10. 2003 в 9 часов в отделение травматологии БСМП №1 из травмпункта ГБ №20 с диагнозом закрытый перелом обеих костей левой голени. При поступлении жаловался на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

Из анамнеза стало известно, что 19. 10. 2003 в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1. При объективном обследовании было выявлено относительное увеличение окружности левой голени, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см. Рентгенография костей голени выявила многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков. На основании чего был установлен диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Читайте также:  3 недели нога в гипсе с переломом 5 плюсневой кости

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия — цефазолин 0,5 г/сут в/м.

Блокада места перелома (19. 10. 2003)

Скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 4 кг (19. 10. 2003 — 4. 11. 2003)

Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера,

Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. (4. 11. 2003)

Достигнута репозиция отломков, заживление раны, проводится стабильный остеосинтез.

Режим активный с исключением нагрузки на левую нижнюю конечность (при ходьбе использовать костыли).

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Нормализация микроциркуляции – курантил 300 мг/сут

Продолжение компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова, с рентгенологическим контролем, при рентгенологических признаках сращения перелома (4 мес.), произвести разъединение колец аппарата и в случае безболезненности в месте перелома при дозированной нагрузке на ногу, снятие аппарата.

источник

Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза — история болезни

Описание работы: история болезни на тему Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующая кафедрой: профессор Распопова Е.А.

Преподаватель: к. м. н., доцент Чанцев А.В.

Куратор: Черепанов Е. Е.401гр.

Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Травматологическое отделение №2

Место жительства: с. Михайловское.

Место работы: Михайловское РОВД, старший следователь.

Дата поступления в больницу: 25.11.05.

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, отсутствие разгибательных движений пальцев левой стопы, незначительную патологическую подвижность в области перелома.

Бытовая травма: 23.11.05г в 20: 00 при попытке выкатить машину из гаража оступился, почувствовал хруст в области левой голени, упал на спину. В пассивном положении боли не ощущал. Болезненность возникала и резко усиливалась лишь при движении. Не предпринимал самостоятельные попытки подняться с земли. Родственники вызвали скорую помощь на которой больной был доставлен в ЦРБ без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg — графия, в результате поставлен диагноз закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости и нижней трети большеберцовой кости слева, наложена гипсовая повязка.

24.11.05г был доставлен в г. Барнаул в краевую поликлинику. Во время транспортировки под гипсовой повязкой возникли пролежни, проявившиеся пузырями.25.11.05г был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.

06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Родился 1967 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Операций в течение жизни не было.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 187см, вес 81кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре глаз — незначительная иктеричность.

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание одинаково проводится в обоих половинах грудной клетки.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Положение больного активное; передвигается на костылях с опорой на пораженную конечность с нагрузкой 14 массы тела. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки — на одной линии. Надплечье, грудная клетка — симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии — 15см с каждой стороны. Треугольники талии — по 7см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.

источник

Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагноз: косой перелом нижней трети большеберцовой кости. Результаты оперативного лечения, антибиотикотерапия, эпикриз.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

Харьковский национальный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Зав. Кафедрой: д.м.н., проф. Голка Г.Г.

Преподаватель: к.м.н., доц. Рябов О.В.

Больной: Александр Владимирович, 33 года

Диагноз: Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков

Разнорабочий (временно безработный)

Диагноз при поступлении: Перелом нижней трети большеберцовой кости.

На момент курации предъявляет жалобы на незначительную болезненность правой голени после нагрузки. При первичном осмотре жаловался на боль в правой голени, усиливающуюся при движении поврежденной конечностью и на ее деформацию.

Больной 19.02.13 г. в 11.00 получил травму при разгрузке металлолома. Со слов больного, обрушился металл и попал ему на ногу. Механизм травмы прямой — прямой удар по голени в нижней ее трети. К врачу обратился не сразу. Наложив повязку из эластического бинта, больной пошел домой. По дороге боль резко усилилась, резко нарушилась функция правой ноги, появилась деформация в области голени. Больному вызвали скорую помощь (первая помощь — Sol. Analgini 50% — 4,0; Sol. Dimedroli 1% — 1,0 внутримышечно), после чего был доставлен в Харьковскую больницу скорой и неотложной помощи. После осмотра в приемном отделении, где был установлен диагноз: «перелом костей голени справа» и был госпитализирован в травматологическое отделение №1. Больному было проведено обследование в полном объеме и проведено соответствующее лечение: 25 марта было проведено оперативное вмешательство: накостный металлоостеосинтез с использованием пластины и винтов. После операции наложена циркулярная гипсовая повязка, назначен курс антибиотиков (цефтриаксон 1г 2р/день в/м 5 дней), обработка послеоперационной раны и осмотр швов 2р/день.

Зуев А.В., 1980 г.р., родился в г. Харьков. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Развитие гармоничное. Окончил общеобразовательную школу (11 классов), получил среднее-специальное образование и работал разнорабочим.

Гепатитом, туберкулезом, болезнью Боткина не болел. Венерические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Перенес ветряную оспу, ОРЗ. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status preasens objectivus

Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Положение пораженной конечности вынужденное. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу, рост 170 см, вес 65 кг. Температура тела 36,6°C.

Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены.

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый легочный звук.

Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 74 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости:

— правая — у правого края грудины на уровне IV межреберья;

— левая — на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

— верхняя — на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные.

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

Пальпация: живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову:

linea medioclavicularis dextra — 9см,

linea mediana anterior — 8 см,

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Система органов мочевыделения

Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений не выявлено.

Щитовидная железа не увеличена, нормальной консистенции. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту.

Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени правильно. Менингеальные симптомы отсутствуют. Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.

Осмотр. При осмотре пложение больного активное. Положение поврежденной конечности вынужденное — наложена циркулярная гипсовая повязка с окошком над местом оперативного доступа. Швы в удовлетворительном состоянии, инфекционных осложнений нет. Свободные от повязки пальцы бледно-розового цвета, теплые. Подвижность и чувствительность пальцев сохранены. Укорочения конечности не выявлено. Ось конечности правильная. Состояние мышечного слоя удовлетворительное.

Пальпация. Пальпация поврежденной конечности безболезненная. Местная кожная температура в пределах нормы. Крепитации, опухолевидных образований и костных выступов не выявлено. Кровообращение и чувствительность в дистальных отделах поврежденной конечности не нарушена.

Измерение. Опознавательные точки на нижней конечности (передне-верхняя ость, вершина большого вертела, внутренняя и наружная щель коленного сустава, верхний и нижний полюс надколенника, внутренняя и наружная лодыжки) симметричны. Длина правой и левой ног одинаковые. Длина правой голени 33 см, D=S.

Активные и пассивные движения после оперативного вмешательства возможны в полном объеме. Ходьба возможна без дополнительной опоры.

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

7. Рентгенограмма правой голени в двух проекциях (прямая и боковая).

1. Клинический анализ крови 19.02.13:

Заключение: Клинический анализ крови без особенностей.

2. Клинический анализ мочи 19.02.13:

В осадке единичные клетки переходного эпителия.

Циллиндров, эритроцитов, лейкоцитов нет.

Время свертывания крови — 6 минут.

4. ЭКГ 20.02.13: без патологии.

6. Рентгенограмма органов грудной клетки. 19.02.13

Рентгенограмма правой голени:

Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.

Состояние после операции — накостного металлоостеосинтеза: достигнута полная репозиция и удовлетворительная фиксация болшеберцовой кости с помощью пластины и винтов.

На основании жалоб , данных анамнеза болезни (травма вследствие механического воздействия прямой силы), объективного обследования, лабораторных показателях и на основании проведенных дополнительных методов обследования (рентгенограмма костей голени в двух проекциях до и после операции) можно установить диагноз: Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.

Данному больному было проведено оперативное лечение: открытая репозиция перелома с накостным металлоостеосинтезом пластиной и винтами. Данный метод был выбран в связи с скорейшей активизацией пациента, лучшей репозиции и фиксации отломков, а так же в связи с пожеланием больного.

В послеоперационном периоде больному была назначена антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных постоперационных осложнений:

S.: 1г растворить в 2 мл лидокаина, в/м 2р/день в течении 5 дней.

Больному назначена обработка послеоперационной раны 2 р/день йодом.

Так как оперативный метод подразумевает скорейшую активизацию пациента, показаны дозированные нагрузки на поврежденную ногу, гимнастика.

При возникновении болевых ощущений показан анальгетик:

S.: по 1 таблетке при возникновении болей.

перелом большеберцовый кость лечение

Больной жалуется на умеренные боли в правой голени вечером после нагрузки. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Пульс — 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД — 120/80. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Состояние швов удовлетворительное, ось конечности правильная. Ангионевротических нарушений нет. Физиологические отправления в норме.

S.: 1г растворить в 2 мл лидокаина, в/м 2р/день в течении 5 дней.

S.: по 1 таблетке при возникновении болей.

Больной жалуется на незначительную болезненность в правой голени вечером после нагрузки. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Пульс — 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД — 120/80. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Состояние швов удовлетворительное, ось конечности правильная. Ангионевротических нарушений нет. Физиологические отправления в норме.

Больной, Александр Владимирович, 1980 г.р., 19.02.13г был доставлен в больницу скорой и неотложной помощи МСП, в связи с полученной травмой с диагнозом: «перелом голени» и был госпитализирован в травматологическое отделение №1. Больному было проведено необходимое обследование в полном объеме:

1. Клинический анализ крови 19.02.13:

Заключение: Клинический анализ крови без особенностей.

2. Клинический анализ мочи 19.02.13:

В осадке единичные клетки переходного эпителия.

Циллиндров, эритроцитов, лейкоцитов нет.

Время свертывания крови — 6 минут.

6. Рентгенограмма органов грудной клетки. 19.02.13

Рентгенограмма правой голени:

Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.

Состояние после операции — накостного металлоостеосинтеза: достигнута полная репозиция и удовлетворительная фиксация болшеберцовой кости с помощью пластины и винтов.

Был установлен диагноз: Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.

Больному было назначено необходимое адекватное лечение:

оперативное лечение — открытая репозиция перелома с накостным металлоостеосинтезом пластиной и винтами (согласие пациента получено);

антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных постоперационных осложнений:

S.: 1г растворить в 2 мл лидокаина, в/м 2р/день в течении 5 дней.;

Больному назначена обработка послеоперационной раны 2 р/день йодом;

дозированные нагрузки на поврежденную ногу, гимнастика;

При возникновении болевых ощущений показан анальгетик:

S.: по 1 таблетке при возникновении болей.

Выписан 10.03.13г с улучшением.

Рекомендации: необходимо придерживаться режима нагрузок, выполнять гимнастику. Показано диспансерное наблюдение в течении 6 мес.

Список используемой литературы

1. С.И. Киричек «Травматология и ортопедия» — Минск, 2007 г.

Перелом косой неопорный нижней трети большеберцовой кости со смещением по длине на 0.5см по ширине на 1см. Оскольчатый перелом в средней трети малоберцовой кости со смещением по длине на 1 см и угловым смещением в 150 градусов. Жалобы при поступлении.

история болезни [21,0 K], добавлен 03.05.2009

Жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в области нижней трети левой голени. Клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Репозиция отломков под местной анестезией, прогноз.

история болезни [14,3 K], добавлен 23.03.2009

Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План обследования пациента, обоснование диагноза — закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости. Разработка плана лечения, рекомендации и дневник курации пациента.

история болезни [1,3 M], добавлен 07.05.2013

Жалобы на постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, разгибательных движений пальцев левой стопы. Закрытый перелом левой большеберцовой кости. Хронический стеатогепатоз.

история болезни [20,3 K], добавлен 23.03.2009

Анамнез жизни больного, симптомы и жалобы. Обстоятельства травмы. Лабораторные обследования, осмотр врача. Обоснование диагноза «перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением» с элементами дифференциальной диагностики. Общие принципы лечения.

история болезни [27,3 K], добавлен 02.12.2016

Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Осмотр пораженного сустава. План дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения и реабилитации.

история болезни [14,1 K], добавлен 23.03.2009

Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по ширине и длине. Жалобы в день осмотра. Общий осмотр. План и данные обследования. Клинический диагноз. Лечение. Дневник курации больного. Выписной эпикриз.

история болезни [21,2 K], добавлен 10.11.2008

Жалобы больного на момент поступления и на момент курации. Механизм получения травмы. Общее состояние больного. Предварительный диагноз. Результаты дополнительных методов обследования. Дифференциальный диагноз и план лечения перелома пяточной кости.

история болезни [22,4 K], добавлен 28.05.2012

Закрытый, полный, травматический, косой перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением дистального отломка большеберцовой кости. Обоснование функционального лечения больных с переломами голени. Местные признаки заболевания, план лечения.

история болезни [68,4 K], добавлен 21.05.2012

Паспортные данные и история жизни пациента. История заболевания и жалобы больного. Описание настоящего состояния больного. Местные признаки заболевания. Установление диагноза при поступлении и клинического диагноза. План дополнительных исследований.

история болезни [21,9 K], добавлен 01.06.2010

источник

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ

Клинический диагноз: Перелом внутренней лодыжки правой голени, заднего края правой большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади

Постоянное место жительства: Воронежская обл., г. Нововоронеж, ул. Набережная 10-5

Семейное положение: замужем

Дата поступления в стационар: 03.09.05

Диагноз при направлении: Закрытый перелом нижней трети костей голени

Клинический диагноз: Закрытый перелом внутренней лодыжки правой голени заднего края большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Жалобы на резкие боли в области правой голени, усиливающиеся при движении.

История настоящего заболевания

Со слов больной травму получила 03.09.05 в 13.00 на работе (упала с площадки башенного крана), примерно с высоты 5 м на правую нижнюю конечность. Травмы головы не было, сознание не теряла и по скорой медицинской помощи была госпитализирована в 59 ГКБ. Дежурной бригадой скорой помощи была произведена анестезия Sol. Novocaini 1%-20, 0 в место перелома и наложена шина Дитрикса. В приемном отделении 59 ГКБ была произведена анестезия мест переломов Sol. Novocaini 1%-20, 0 и наложено тройное скелетное вытяжение за голень и пяточную кость правой нижней конечности по Коплану.

В связи с тяжелым состоянием, нестабильным АД больная была госпитализирована в РАО, где проводилась интенсивная инфузионная терапия, антибактериальная терапия, обезболивание. После стабилизации состояния была переведена в 9 травматологическое отделение.

Из-за неустранения подвывиха стопы и репозиции отломков на скелетном вытяжении по Коплану 09.09.05 года вытяжение было снято и произведена операция: закрытая репозиция лодыжек заднего края большеберцовой кости с трансартикулярной фиксацией тремя спицами. Конечность фиксирована задней гипсовой лангетой.

Родилась 24.08.1954 года в Воронежской обл., г. Нововоронеж. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Имеет 2 детей, выкидышей и абортов не было.

Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены.

Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает.

Положение вынужденное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица спокойное. Рост 162 см, вес 74 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по женскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.

Читайте также:  5 плюсневая кость перелом и период восстановления

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Тип дыхания грудной. Частота дыхания  18 дыхательных движений в минуту.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди  3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа  6 см, слева  6 см. Границы легких не изменены.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук.

Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 140/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Органы мочеполовой системы

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез  1-1,5 л в сутки.

Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм розовый.

1) Положение вынужденное, на спине, на правую ногу наложена задняя гипсовая лангета, голеностопный сустав фиксирован спицами.

2) Status localis:Правый голеностопный сустав в нижней трети деформирован, отечен, ран и ссадин нет. В области голеностопного сустава отмечается обширная гематома, распространяющийся на весь голеностопный сустав и стопу. Ротация правого голеностопного сустава кнутри.

Наружная лодыжка: Смещение по ширине, по длине, угловое

Внутренняя: Смещение кнутри

Подвывих стопы кнаруже и кзадию.

Резкая болезненность при пальпации и при движениях. Пассивные движения отсутствуют. Крепитация не отмечается. Нарушение иннервации большеберцового, малоберцового, икроножного нервов не отмечается. Чувствительность конечности сохранена. Кончики пальцев стопы – теплые. Кровоснабжение передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии сохранено.

по линиям левой и правой ноги:

передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S = 79 cм; D = 78 cм

длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=41cм; D=40 cм

объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5 D=100/0/0

подвижность надколенника вверх-вниз/вправо-влево на левой ноге в пределах 1 см; на правой не определяется

объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20 D=0/0/0

движения в суставах – активные и пассивные движения в суставах неповрежденных конечностей свободные, полные и безболезненные, объём движений соответствует норме.

Мышечная сила здоровых конечностей нормальна – 5 баллов. Мышечную силу правой ноги определить невозможно.

Функция неповрежденных конечностей полная, функцию правой ноги определить невозможно.

источник

Название История болезни
Анкор История болезни по травматологии. Закрытый оско.
Дата 11.10.2017
Размер 162.5 Kb.
Формат файла
Имя файла История болезни по травматологии. Закрытый оско. doc
Тип Документы
#20900
Каталог

Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова

Место жительства: г. Москва

Место работы: не работает (пенсионер с 1995 г.)

Профессия: инженер- механик

Дата поступления в стационар: 2 ноября 2002г. время 17 30

Кем направлен больной : 2 п/с

Диагноз направившего учреждения Перелом обеих лодыжек левой голени с подвывихом стопы.

Дагноз при поступлении:. Закрытый оскольчатый перелом левой голени в нижней трети со смещением

Клинический диагноз:

  1. Основное заболевание: Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Фликтены.
  2. Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз

Жалобы при поступлении:

    • Невозможность опоры на левую ногу
    • Сильные боли в нижней трети голени
    • Отечность голени
    • Наличие пузырей на передней поверхности голеностопного сустава.

    Травма была получена 30 октября около 15 часов; на прогулке с собакой подвернул ногу, упал (непрямой механизм перелома). Больной почувствовал резкую боль, невозможность опоры на левую ногу, движения и чувствительность в стопе были сохранены. За медицинской помощью больной не обращался. 2 ноября родственники больного вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Была осуществлена транспортная иммобилизация транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава. Больной госпитализирован в Городскую Клиническую Больницу № 67 по экстренным показаниям с диагнозом перелом обеих лодыжек левой голени с подвывихом стопы.

    История жизни (anamnesis vitae)

    Родился 18 июня 1935года. Рос и развивался нормально. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. В 1953 году окончил среднюю школу. Получил высшее образование, по профессии – инженер – механик . C 1958 по 1995 работал инженером на “ Спецсталь конструкция”. С 1995 – не работает.

    Семейный анамнез: Женат с 25 лет, имеет двоих детей.

    Жилищно бытовые условия нормальные. Проживает с женой в отдельной 2 х комнатной квартире типового дома, на 8 м этаже, в доме — лифт, отопление центральное.

    Питание — регулярное, 3 раза в сутки.

    Вредные привычки: не курит, алкогольные напитки употребляет 1 раз в 2 недели около 500 мл водки, наркотики не употребляет.

    Перенесенные заболевания: В раннем детстве перенёс ветряную оспу, эпидемический паротит, коклюш (без осложнений).

    В 1965 г. была проведена тонзилэктомия, осложнений не было.

    В мае 1992 года — закрытый перелом малоберцовой кости левой голени.

    Аллергологический анамнез : не отягощен ( аллергических реакций на пыль ,пищевые продукты, шерсть животных ,растения, лекарственные средства нет).

    Наследственность не отягощена.

    Настоящее состояние больного (status prаesens)

    Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного вынужденное. Телосложение нормостеническое. Рост 185 см. Масса тела 100 кг .

    Кожные покровы бледно-розовой окраски. Патологические пигментации и участки депигментации отсутствуют. Кожные покровы чистые. Влажность кожных покровов — нормальная. Эластичность кожи — нормальная. Рост волос не нарушен. Тип оволосения мужской. Ногти не изменены. Видимые слизистые — бледно-розовые

    Степень развития подкожной жировой клетчатки чрезмерная (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 4,5 см). Подкожный жировой слой распределен равномерно. Отек левой голени.

    При пальпации определяются одинарные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон (диаметром 0,5; 0,7; 1см соответственно), мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, неспаянные друг с другом и с окружающими тканями. При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

    Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

    При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, верхних конечностей, деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. В нижней трети левой голени — боль при пальпации, деформация костных отломков под углом кпереди и кнутри, конечность укорочена на 1.5 см.
    Суставы

    Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

    Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов нет. Обоняние сохранено.

    Гортань: жалоб нет. Голос: громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.

    Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено.

    При перкуссии звук ясный легочный над всей поверхностью легких. Очаговых изменений перкуторного звука не наблюдается. Границы легких в пределах нормы.

    При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание.

    Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

    Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в 5 м межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсация в эпигастральной области нет.

    При аускультации: тоны сердца нормальной звучности, частота сердечных сокращений — 80 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

    Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритм правильный, частота 80 в минуту, дефицита пульса нет. Пульс хорошего наполнения, скорый, высокий.

    Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.

    Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выживает 1000 мл жидкости). Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная, стул 1 раз в день. Испражнения оформленной консистенции. Отхождение газов свободное, умеренное.

    Полость рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба нормальной окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Зубы санированы. Язык влажный, чистый. Зев бледно-розовый окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована.

    Живот округлой формы, симметричен. Окружность живота на уровне пупка 124 см. Мышцы брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

    Отмечается тимпанит различной степени выраженности.

    При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

    Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову—Стражеско Василенко.

    Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей l .umblicoiliaceae sinistra на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе наружной и средней третей l. umbilicoiliaca dextra на протяжении 5 см, цилиндрической формы, диаметром 4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2 3 см, безболезненная, слабо урчит при пальпации. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

    Методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка.

    Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря.

    Границы печени в пределах нормы. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой, поверхностью, закругленный, легко подворачивающийся и безболезненный.

    Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точке желчного пузыря не выявляется. Симптомы Ортнера, Захарьина. Василенко, Мерфи, Георгиевского Мюсси отрицательные.

    Исследование поджелудочной железы.

    Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптомы Мейо-Робсона, Воскресенского отрицательные.

    Границы селезеночной тупости: верхняя — на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за левую реберно – суставную линию. Размеры селезеночной тупости: поперечник- 6 см, длинник- 8см. Селезенка не пальпируется.

    Аускультация живота: При аускультации живота выслушиваются ослабление перистальтических кишечных шумов.

    Жалоб нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. Дизурических расстройств нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

    Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади — 44 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага — отрицательные.

    Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект соответствует уровню образования. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Дермографизм красный, нестойкий.

    В нижней трети голени — отечность, боль при пальпации, деформация костных отломков под углом кпереди и кнутри, конечность укорочена на 1.5 см. Серозные фликтены в области голеностопного сустава на его передней поверхности.

    Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Фликтены.
    План обследования

    1. Общий анализ крови и мочи.
    2. Биохимическое исследование крови.
    3. Определение группы крови и резус фактора.
    4. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs- антигену).
    5. Рентгеноскопия костей левой голени в двух проекциях.
    6. ЭКГ.

    Лабораторные методы исследования

    Общий анализ крови (2.11.2002)

    Гемоглобин 136,0 г/л
    Гематокрит 37,3%
    Цветовой показатель 0,85
    Эритроциты 4,1110 12 /л
    Тромбоциты 27510 9 /л
    Лейкоциты 8,110 9 /л
    Нейтрофилы 73,73%
    Эозинофилы 0,66%
    Базофилы 0,32%
    Моноциты 6,6%
    Лимфоциты 19,25%
    СОЭ 12 мм/ч

    Общий анализ мочи (4.11.2002)

    Количество 180 мл
    Цвет соломенно желтый
    Реакция рН 6,0
    Удельный вес 1035
    Прозрачность прозрачная
    Белок 0,2
    Сахар нет
    Ацетон нет
    Желчные пигменты отр.
    Осадок мочи:
    Эпителиальные клетки ед. в преп.
    Лейкоциты ед. в преп.
    Эритроциты ед. в преп.
    Слизь отсутствует
    Бактерии отсутствуют
    Цилиндры Нормальные величины
    Na + 144 ммоль/л 135 145 ммоль/л
    К + 4,7 ммоль/л 3,5 5,0 ммоль/л
    АЛТ 44,1 ед/л 10 40 ед/л
    АСТ 20,6 ед/л 10 40 ед/л
    Г-ГТ 25,3 ед/л 11 61 ед/л
    Щелочная фосфатаза 83 ед/л 32 92 ед/л
    Амилаза 120 ед/л 25-125 ед/л
    Общий белок 58,20г/л 64 83 г/л
    Глюкоза 87,1 мг/дл 70 100 мг/дл
    Креатинин 1,2 мг/дл 0,7 1,4 мг/дл
    Общий билирубин 0,6 мг/дл 0,2 1,0 мг/дл
    Прямой билирубин 0,3 мг/дл 0,0 0,3 мг/дл

    Исследование серологических реакций

    Группа крови А(11) – Rh (+). RW — отрицательная, антитела к ВИЧ и HBs – антигену не обнаружены.
    Инструментальные методы исследования

    Рентгеноскопия костей левой голени ( 2.11.02)

    На левой голени определяется оскольчатый перелом большеберцовой кости со смещением и малоберцовой в нижней трети.

    Синусовый ритм. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки изменения миокарда.

    Основное заболевание:Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Фликтены.

    Сопутствующие заболевания:ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз
    Обоснование диагноза

    Диагноз поставлен на основании:

    Жалоб больного: Невозможность опоры на левую ногу. Сильные боли в нижней трети голени. Отечность голени. Наличие пузырей на передней поверхности голеностопного сустава

    Анамнеза заболевания: Травма была получена 30 октября около 15 часов, на прогулке с собакой подвернул ногу , упал (непрямой механизм перелома). Больной почувствовал резкую боль, невозможность опоры на левую ногу, движения и чувствительность в стопе были сохранены. За медицинской помощью больной не обращался. 28 октября родственники больного вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Была осуществлена транспортная иммобилизация транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава. Больной госпитализирован в Городскую Клиническую Больницу № 67 по экстренным показаниям с диагнозом перелом обеих лодыжек левой голени с подвывихом стопы.

    На основании данных объективного обследования больного: В нижней трети голени — отечность, боль при пальпации, деформация костных отломков под углом кпереди и кнутри, конечность укорочена на 1.5 см. Серозные фликтены в области голеностопного сустава на его передней поверхности.

    На основании результатов инструментальных методов исследования: Рентгеноскопия костей левой голени ( 28.10.02): На левой голени определяется оскольчатый перелом большеберцовой кости со смещением и малоберцовой в нижней трети.
    Лечение

    Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой повязкой
    Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей обезболивают, вводя 20-25 мл 2% раствора новокаина.
    Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости. Ложе для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное бинтование шины. Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное ложе для икроножных мышц. Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется вперед и отломки не репонируются. На 2-3-й день после того, как наложено вытяжение, стояние отломков следует контролировать клинически и рентгенологически. Во время рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности. Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского аппарата. Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности. При вытяжении, особенно в случае перелома обеих костей голени, часто образуется вальгусное положение голени. В норме голень несколько искривлена кнутри, т. е. находится в варусном положе НИИ.

    Вальгусное положение обычно исправляют боковой тягой в наружную сторону или давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этими приемами и восстанавливаем правильное положение голени путем вытяжения на шине, установленной на постели больного в положении некоторого приведения. Вальгусное положение мы исправляем также во время накладывания гипсовой повязки, обычно между 20-м и 30-м днем после травмы. Мозоль в этот период еще мягка и коррекция легко удается.

    Гипсовую повязку накладывают до середины бедра при переломах в нижней трети голени, а при переломах в средней и особенно в верхней трети — почти до ягодичной складки; при этом стопа фиксируется под прямым углом, а колено — в легком сгибании под углом 5°. При наложении повязки нужно следить, чтобы ось голени была нормальной. Наиболее часто ось головки при наложении гипсовой повязки искривляется кзади и кнутри. Это можно устранить, если своевременно, до наложения гипсовой повязки, одной рукой поддерживать голень сзади и слегка надавливать на область перелома изнутри кнаружи. В это время другой рукой в надлодыжечной области производят противодавление снаружи внутрь. При моделировании повязки следует избегать вдавлений, так как это может повести к расстройству кровообращения конечности. На влажную гипсовую повязку наносят маркировку. После этого необходимо сделать контрольную рентгенограмму в двух проекциях.

    Если ось голени искривлена, ее следует в ближайшие 2 дня выровнять. Для этого на выпуклой стороне голени, в поперечном направлении, на уровне перелома в гипсовой повязке вырезают полоску шириной 1-2 см. Чем больше искривление, тем шире должна быть выпиленная полоска. На остальном протяжении по окружности гипсовую повязку разрезают. Таким образом, повязку распиливают на две половины — верхнюю и нижнюю. Это позволяет выровнять искривившуюся ось голени; края разреза на выпуклой стороне изгиба голени сближаются, а на вогнутой — расходятся. Для того чтобы гипсовая повязка не врезалась в мягкие ткани, щель по краям разреза туго заполняют ватным валиком. После выравнивания оси голени повязку на уровне разреза загипсовывают. Положение оси голени должно быть проверено рентгенологически. После наложения гипсовой повязки, особенно при свежих переломах, для уменьшения отека ногу нужно уложить в приподнятом положении на шину или подушку или приподнять- ножной конец кровати. В первые сутки больные нуждаются в особенно внимательном наблюдении. Иногда они жалуются на боль и чувство сжатия в ноге. Объективно можно отметить похолодание, бледность или синюшность пальцев. Боли могут зависеть от нарастания гематомы, отека или от давления или перетяжек, вызываемых гипсовой повязкой. Между тем иногда врачи пытаются объяснять жалобы больных нервным состоянием и долго колеблются, прежде чем разрезать красиво наложенную повязку. К жалобам больных нужно относиться очень внимательно. Давать наркотические вещества, чтобы успокоить больного, недопустимо. Упорство врача и нежелание «испортить» повязку могут привести к печальным последствиям — расстройству кровообращения в конечности и нек-розу./При появлении симптомов сдавления, отека или нарастания гематомы нерассеченную после наложения повязку необходимо немедленно разрезать по всей длине и края ее раздвинуть. В некоторых случаях, когда имеется большой отек, можно временно наложить U-образную и заднюю лонгеты на стопу и голень до середины бедра. Лонгеты прибинтовывают простым бинтом. Ежедневно по мере уменьшения отека повязку перебинтовывают. Через 10-12 дней после рассасывания гематомы и уменьшения отека гипсовую повязку заменяют другой. Больным необходимо производить активные движения в свободных суставах, напрягать мышцы в загипсованной конечности и т. п. Срок начала ходьбы и нагрузки на поврежденную конечность устанавливают в зависимости от вида перелома. Нагрузка имеет большое значение для предупреждения атрофии мышц, отеков и восстановления движений в суставах. Больные при ходьбе должны постепенно переходить от костылей к палке. При поперечных переломах ранняя нагрузка на конечность в гипсовой повязке может иметь положительное значение для процесса сращения. При прямых, винтообразных и оскольчатых переломах ранняя нагрузка на уровне еще не полностью срошегося перелома может вызвать отрицательно действующие на образование мозоли механические силы (режущая и ротационная), а также вторичное смещение отломков. Поэтому нагрузка при ходьбе разрешается лишь в более поздние сроки. Гипсовую повязку снимают, когда наступает костное сращение перелома, т. е. через 21/2-3 мес и более после травмы. После снятия гипсовой повязки состояние мозоли проверяют клинически и рентгенологически. Функция суставов в ближайшие 2 нед после снятия повязки полностью восстанавливается. Для предупреждения отеков можно тут же наложить цинк-желатиновую повязку на стопу и гОлень. В тех случаях, когда такую повязку не накладывают, кроме лечебной гимнастики и механотерапии, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Если после снятия гипсовой повязки в обычные для данного перелома сроки обнаруживается, что сращение не наступило, мозоль еще мягка и при нагрузке на конечность возникает боль в области перелома, нужно проанализировать причины замедлен ного сращения. Если исключается наличие факторов, задерживающих процесс сращения и нет необходимости принимать меры для стимуляции мозолеобразования, следует тут же вновь наложить гипсовую повязку со стременем еще на 1/2-2 мес. Длительная иммобилизация перелома с нагрузкой на поврежденную конечность, как правило, приводит к костному сращению.

    Одномоментное форсированное вправление при переломах костей голени удобно производить на ортопедическом столе или на специальных винтовых вытягивающих аппаратах Каплана, Белера, репонирующем аппарате Мак-Миллана и др. (рис, 2). Форсированное вправление сравнительно легко удается в первые 5-10 дней; в более поздние сроки оно может оказаться не столь эффективным. Вправление лучше производить под внутрикостным или общим обезболиванием. Иногда приходится применять большую силу — до 20 кг. Положение отломков в момент вправления контролируется рентгенологически. Если отломки вправились хорошо, то не снимая вытяжения, накладывают гипсовую повязку с U-образной и задней лонгетами до колена. При поперечных переломах после вправления отломки хорошо взаимно удерживаются и нет опасности вторичного смещения. Когда повязка высохнет, вытяжение снимают и гипсовую повязку удлиняют до середины бедра или до ягодичной складки. Колену придают положение небольшого (5-10°) сгибания. После одномоментного форсированного вправления отломков при косых, винтовых и оскольчатых переломах необходимо предупредить возможность вторичного смещения отломков в гипсовой повязке. Для этого можно пользоваться следующими приемами. Ногу с гипсовой повязкой, наложенной до колена, кладут на шину и оставляют скелетное вытяжение с грузом 6-7 кг на 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро на срок до 2/2-3 мес. L. Bohler (1951) после одномоментной форсированной репозиции в некоторых случаях для фиксации отломков вбивал в поперечном направлении к оси голени в нижний и верхний отломки большеберцовой кости на месте перехода их в диафиз по гвоздю из нержавеющей стали длиной 15 см, толщиной 4 мм, а затем накладывал лонгетно-циркулярную повязку. Таким образом, гвозди оказывались вгипсованными в повязку. Больному в такой повязке разрешали ходить. Через 4-5 нед гвозди удаляли, а гипсовую повязку накладывали еще на 6 нед.

    Мы после одномоментного вправления косых и спиральных переломов костей голени с успехом производили временную закрытую чрес-кожную фиксацию отломков при помощи одной спицы (диафиксация по Папу) или двух спиц Киршнера. Если смещение по длине устранено или отсутствует, но имеется широкая щель между отломками при косом и винтообразном переломах, сближение их можно осуществить посредством двух спиц с упорными площадками. Острый конец обеих спиц натягивают в противоположном направлении в одной дуге Киршнера до сближения отломков.
    После рентгенологического контроля накладывают гипсовую повязку. Спицы удаляют через 6 нед. Гипсовая повязка до середины бедра или до ягодичной складки остается, пока не наступит костное сращение отломков, обычно через 2/2-3 мес после травмы.

    Лечение перелома диафиза большеберцовой кости При переломах в нижней трети голени без смещения накладывают бесподстйлочяую гипсовую повязку до середины бедра, а при переломах в средней и верхней третях — до ягодичной складки. Повязку накладывают на 8 нед. При поперечных переломах через 8- 10 дней накладывают стремя и больным разрешают ходить с двумя костылями, а на 15-20-й день — с одним костылем или с палкой. При косых, винтовых и оскольчатых переломах большеберцовой кости без смещения стремя накладывают на 35-й день. Во избежание вторичного смещения отломков внутри гипсовой повязки больные должны пользоваться при ходьбе двумя костылями, не нагружая конечность, в течение 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.

    При переломах со смещением вначале применяют скелетное вытяжение на стандартной шине. Спицу проводят через надлодыжеч-ную область или пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 6-9 кг. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз, начиная с 8-10-го дня, постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 4-6 кг. На 25-й день вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра при низких переломах, а при высоких — до ягодичной складки. Через 2 дня пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить вначале с двумя костылями без нагрузки на ногу. С 30-40-го дня нагрузку можно постелен* но увеличивать. Спустя 8-10 нед после травмы гипсовую повязку снимают. Срок восстановления трудоспособности 2V2-3V2 мес.

    Лечение перелома диафиза обеих костей голени. При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку до середины бедра, а при высоких переломах — до паховой складки. В случае нарастания отека гипсовую повязку нужно рассечь в .продольном направлении на всем протяжении. После того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют. На 11 — 12-й день пригипсовывают стремя. На 12-15-й день больному разрешают ходить при помощи двух костылей с нагрузкой на ногу, а на 20-25-й день он начинает ходить с палкой.
    При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при лечении гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, наблюдаются вторичные смещения. В этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно быть наложено сразу после поступления больного. Спицу проводят через надлодыжечную область большеберцовой кости или через пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5 кг. На 20-30-й день, когда уже имеется «мягкое спаяние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день пригипсовывают стремя. На 27-30-й день больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на 45-й день разрешается ходить с одним костылем или палкой. Гипсовую повязку снимают через 2-2/2 мес после травмы. Назначают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-3/2 мес.
    Переломы диафиза обеих костей голени со смещением отломков лечат вытяжением на стандартной шине, которое накладывают сразу после поступления больного. Спицу проводят через пяточную кость, через надлодыжечную область. К дуге подвешивают груз в 7-9 кг. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 5-7 кг. Вальгусное положение, как было указано выше, обычно исправляют боковой тягой или давлением с помощью пелота на внутреннюю .поверхность голени. Мы редко пользуемся этим приемом и восстанавливаем естественное легкое варусное положение голени вытяжением на шине, установленной на постели в положении приведения. При винтообразных и косых переломах опасности перерастяжения и образования диастаза, в .связи с вытяжением практически не существует. При поперечных переломах во избежание перерастяжения, как только отломки вправятся, груз уменьшают до 4-5 кг. На 24-27-й день вытяжение прекращают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра. При этом нужно предупредить возможность искривления оси ,голени назад и наружу ;путем одновременного давления на голень на уровне перелома сзади наперед и снутри кнаружи. Через 2 дня пригипсовывают стремя. При косых, спиральных и оскольчатых переломах гипсовую повязку снимают через 2/2-3 мес после травмы, а при поперечных переломах срок ношения повязки удлиняется еще на 2 нед. .Переломы в нижней трети голени срастаются медленнее, чем переломы в вышележащих отделах. Трудоспособность восстанавливается через J 31/2-41/2 мес. Надлодыжечные переломы голени лечат так же, как и другие переломы диафиза костей голени в нижней трети.

    Оперативное лечение переломов диафиза костей голени показано при: 1) опасности прорыва кожи, сдавлении кровеносных сосудов и нервов или когда репозиция сопряжена с возможностью повредить их; 2) интерпозиции мягких тканей или костного осколка между отломками; 3) плохо ре-понируемых, легко смещаемых и трудно удерживаемых переломах, двойных переломах больше-берцовой кости с большим смещением, а также при безуспешной репозиции отломков закрытым способом; 4) задержанном сращении и несращении переломов.

    К операции следует приступить рано, как только позволят общее состояние больного и местные условия. Лучше всего оперировать на 1- 5-й день после травмы. В этот период вправление открытым способом обычно больших трудностей не представляет. Оперативное вправление без дополнительной фиксации отломков, как правила, не должно применяться из-за опасности вторичного смещения. Операцию производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Больного укладывают на спину со слегка согнутой ногой. После того как голень смазана йодом и операционное поле защищено стерильными простынями, делают разрез на уровне перелома большеберцовой кости длиной 12-16 см, отступя кнаружи от переднего гребешка большебер-цовой кости на 1-2 см. Обнажают место перелома большеберцовой кости. Нередко между отломками видны ущемившиеся мягкие ткани, которые мешают вправлению. Поднадкостнично освобождают сначала центральный, а затем периферический отломки. Ущемившиеся мягкие ткани освобождают и удаляют. Если произвести вытяжение за стопу, то вправить отломки большеберцовой кости с помощью однозубых крючков, костных щипцов или подъемников в большинстве случаев нетрудно. Положение отломков малоберцовой кости не имеет практического значения и специального вправления не требует. После вправления и фиксации отломков большеберцовой кости одним из описываемых ниже способов рану послойно зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро. Кожную рану можно зашить тонкими кетгутовыми нитками, тогда не придется снимать швы и разрезать для этого гипсовую повязку.

    Остеосинтез металлическими пластинками. Для этой цели применяются пластинки Лена, тавровая балка Климова, деторсионно-компрессирующая пластинка Каплана—Антонова и др. Разрез следует делать, отступя на 1-2 см кнаружи от переднего гребешка большеберцовой кости. Металлический фиксатор укладывают на наружной поверхности большеберцовой кости. Укладка пластинки на передней поверхности большеберцовой кости является грубой ошибкой, так как при этом пластинка лежит под кожей и вызывает пролежень.

    Пластинка Лена на шести винтах используется для остеосинтеза редко. При остеосинтезе пластинкой Лена поперечных переломов нередко остается или образуется диастаз вследствие рассасывания концов отломков, что является одной из причин замедленного сращения и несращения переломов. Тавровая балка Климова может с успехом применяться при скошенных и поперечных переломах. При винтообразных и сильно скошенных переломах пользоваться ею нецелесообразно. Деторсионную компрессирующую пластинку Каплана -Антонова следует применять при поперечных, косых, винтообразных и двойных переломах. При поперечных переломах использование этой пластинки позволяет плотно .сблизить отломки и предупредить диастаз.

    Остеосинтез с помощью винтов (рис. 3). Целесообразно применять его при оскольчатых, винтообразных и косых переломах. Метод прост и малотравматичен.
    Остеосинтез спицами. Одну, две спицы, а иногда и больше используют для фиксации отломков. Концы спиц могут быть скушены и оставлены под или над кожей. Спицы, концы которых оставлены над кожей, легко удалить, что делают обычно через 4-6 нед после остео-синтеза. Этот простой метод целесообразно применять у детей, пожилых людей со значительным остеопорозом, ослабленных больных и пр. Остеосинтез циркулярно наложенной проволокой, металлической лентой и металлическим кольцом. Используется при косых и спиральных переломах диафиза костей голени. Обычно накладывают 2-4 циркулярных кольца. Рану зашивают наглухо кетгутовыми или шелковыми швами и обязательно накладывают бесподстилочную гипсовую повязку, иммобилизующую коленный и

    перелом. Малоберцовая кость срослась под углом (а); пересадка малоберцовой кости, взятой со здоровой ноги в область дефекта большеберцовой кости (б). голеностопный суставы, так как пластинки, кольца, проволочные швы, ленты, спицы не обеспечивают необходимого обездвижения отломков. В дальнейшем поступают так же, как и при консервативном лечении. Металлическую пластинку удаляют через 3-6 мес после костного сращения отломков. Внутрикостная фиксация перелома диафиза большеберцовой кости металлическим стержнем. Применяется при переломах, локализующихся не менее чем на 7-8 см ниже коленного сустава и не ближе 6-7 см от голеностопного сустава. Толщина стержня должна соответствовать каналу большеберцовой кости; нижний конец его слегка изогнут. Длина стержня должна быть такой, чтобы нижний конец его не доходил до нижней суставной поверхности большеберцовой кости на 2 см, а верхний конец выстоял из сделанного отверстия большеберцовой кости на 1,5-2 см. В некоторых случаях при косых и спиральных переломах, чтобы предупредить вторичное смещение отломков при внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем, целесообразно дополнительно соединить отломки одним или двумя проволочными или узколенточными металлическими кольцами. Внутрикостная фиксация перелома диафиза голени металлическим стержнем с обнажением места перелома (открытый способ). Операция эта не требует специальной аппаратуры и широко распространена. Делают продольный разрез на передневнутренней поверхности большеберцовой кости в области перелома. Вправляют отломки и после этого вводят стержень в костномозговой канал проксимального отломка через специально сделанное отверстие в верхнем отделе большеберцовой кости, как при закрытом способе. При введении стержня голень должна быть согнута в колене. По мере продвижения стержня из проксимального отломка вытекает костный мозг. Как только из этого отломка покажется конец стержня, к нему подводят дистальный конец большеберцовой кости. Придав правильное положение периферической части голени и хорошо фиксировав сопоставленные отломки костными щипцами, несильными ударами молотка вбивают стержень в костномозговой канал нижнего отломка; при этом следует принять меры, чтобы не образовалась щель между отломками и конец стержня не проник в голеностопный сустав (рис. 4). Если костномозговой канал большеберцовой кости на уровне перелома оказывается шире введенного гвоздя, то для устойчивости остеосинтеза до введения гвоздя в дистальный отломок мы производим искусственное сужение канала (рис. 5). После этого обе раны зашиваем наглухо. В дальнейшем поступают так же, как при закрытом способе.
    Компрессионно-дистракционный метод лечения. Показан при любых переломах костей голени (рис. 6). Положительные стороны этого метода особенно проявляются при лечении переломов костей голени, в том числе открытых и инфицированных, а также при замедленном сращении и ложных суставах.
    Данному больному показано скелетное вытяжение за пяточную кость под местной анестезией (Sol. Novocaini 0,5%- 20,0). Конечность уложить на шину Белера , груз 7 кг. Фликтены вскрыть и обработать раствором йодопирина.
    Дневники

    Объективно: состояние удовлетворительное. Температура — 36,8 о С. Жалобы: на ноющие боли в области перелома.

    Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. В лёгких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 75 в минуту, правильного ритма. АД-120/80мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина Блюмберга — отрицательный. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Стула нет сутки.

    Скелетное вытяжение в удовлетворительном состоянии.

    Объективно: состояние удовлетворительное. Температура — 36,7 о С. Жалобы: на ноющие боли в области перелома.

    Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. В лёгких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 85 в минуту, правильного ритма. АД-130/80мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина Блюмберга — отрицательный. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Стул : самостоятельный, оформленный, коричневого цвета. (1 раз в сутки) .

    Скелетное вытяжение в удовлетворительном состоянии.

    Назначения:

    1. Стол №15
    2. режим постельный
    3. ЛФК
    4. Sol. Analgini 50%- 2,0 в/м при болях
    5. УВЧ на область нижней трети левой голени

    15.11.02
    Объективно: состояние удовлетворительное. Температура — 36,7 о С. Жалоб нет.

    Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. В лёгких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 80 в минуту, правильного ритма. АД-130/80мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина Блюмберга — отрицательный. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Стул : самостоятельный, оформленный, коричневого цвета. (1 раз в сутки) .

    Скелетное вытяжение в удовлетворительном состоянии.

    Назначения:

    1. Стол №15
    2. режим постельный
    3. ЛФК
    4. УВЧ на область нижней трети левой голени

    Объективно: состояние удовлетворительное. Температура — 36,6 о С. Жалоб нет.

    Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. В лёгких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. Пульс 85 в минуту, правильного ритма. АД-130/80мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот не вздут, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина Блюмберга — отрицательный. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Стул : самостоятельный, оформленный, коричневого цвета. (1 раз в сутки) .

    Скелетное вытяжение в удовлетворительном состоянии.

    Назначения:

    1. Стол №15
    2. режим постельный
    3. ЛФК
    4. УВЧ на область нижней трети левой голени
    5. контрольная рентгенограмма костей голени в двух проекциях

    Больной 67 лет находится в ГКБ № 67 с 2 ноября 2002 года.

    Клинический диагноз :Основное заболевание: Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Фликтены.

    Сопутствующие заболевания: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.

    Жалобы при поступлении: невозможность опоры на левую ногу, сильные боли в нижней трети голени, oтечность голени, наличие пузырей на передней поверхности голеностопного сустава.

    Из анамнеза заболевания известно: Травма была получена 30 октября около 15 часов; на прогулке с собакой подвернул ногу , упал (непрямой механизм перелома). Больной почувствовал резкую боль, невозможность опоры на левую ногу, движения и чувствительность в стопе были сохранены. За медицинской помощью больной не обращался. 2 ноября родственники больного вызвали бригаду скорой медицинской помощи. Была осуществлена транспортная иммобилизация транспортной шиной с иммобилизацией коленного и голеностопного сустава. Больной госпитализирован в Городскую Клиническую Больницу № 67 по экстренным показаниям с диагнозом перелом обеих лодыжек левой голени с подвывихом стопы.

    При поступлении в клинику : общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Граница сердца в пределах нормы. Тоны сердца чистые. Пульс 805 в минуту, правильного ритма. АД — 130/80 мм.рт.ст. Язык розовой окраски, чистый, влажный. Живот округлой формы, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы Ортнера Грекова, Мерфи — отрицательные. Симптом Щёткина Блюмберга отрицательный. Печень, селезёнка не увеличены. Область почек внешне не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, нормальной окраски и консистенции. Дизурии нет. В нижней трети голени — отечность, боль при пальпации, деформация костных отломков под углом кпереди и кнутри, конечность укорочена на 1.5 см. Серозные фликтены в области голеностопного сустава на его передней поверхности.

    Результаты лабораторных исследований : Общий анализ крови : г емоглобин 136,0 г/л; Гематокрит 37,3%; Цветовой показатель 0,85 ;Эритроциты 4,11  10 12 /л ;Тромбоциты 275  10 9 /л ; Лейкоциты 8,1  10 9 /л ; Нейтрофилы 73,73% Эозинофилы 0,66% Базофилы 0,32% Моноциты 6,6% Лимфоциты 19,25% СОЭ 12 мм/ч Общий анализ мочи : Количество 180 мл ;Цвет соломенно желтый; Реакция рН 6,0; Удельный вес 1035; Прозрачность прозрачная ;Белок 0,2; Сахар нет ;Ацетон нет; Желчные пигменты отр. Биохимический анализ крови : N a + 144 ммоль/л; К + 4,7 ммоль/л; АЛТ 44,1 ед/л; АСТ 20,6 ед/л; Г-ГТ 25,3 ед/л; Щелочная фосфатаза 83 ед/л ; Амилаза 120 ед/л ; Общий белок 58,20г/л; Глюкоза 87,1 мг/дл ; Креатинин 1,2 мг/дл ; Общий билирубин 0,6 мг/дл; Прямой билирубин 0,3 мг/дл

    Исследование серологических реакций: Группа крови А(11) – Rh (+). RW — отрицательная, антитела к ВИЧ и HBs – антигену не обнаружены.
    Инструментальные методы исследования: Рентгеноскопия костей левой голени : На левой голени определяется оскольчатый перелом большеберцовой кости со смещением и малоберцовой в нижней трети. ЭКГ : Синусовый ритм. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки изменения миокарда.
    Больному было выполнено скелетное вытяжение за пяточную кость под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5%- 20,0. Конечность уложена на шину Белера , груз 7 кг. Фликтены вскрыты и обработаны раствором йодопирина.
    После проведения контрольной рентгеноскопии на 24-27-й день, когда уже имеется «мягкое спаяние» отломков, больному показано прекращение вытяжения и наложение гипсовой повязки до середины бедра (при этом стопа фиксируется под прямым углом, а колено — в легком сгибании под углом 5°). Через 2 дня пригипсовывают стремя. На 27-30-й день больной начинает ходить при помощи двух костылей вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на 45-й день разрешается ходить с одним костылем или палкой. Гипсовую повязку снимают через 3 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4,5 мес.

    источник