Меню Рубрики

История болезни закрытый перелом мыщелков большеберцовой кости

История болезни по травматологии. Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением латерально и кзади и нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени.

Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением латерально и кзади и нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени.

На момент поступления больной предъявляет жалобы на сильные боли в левой голени, резко усиливающиеся при попытках движения.

20 марта 2000 г. подскользнулся и упал у подъезда своего дома, сразу почувствовал резкую боль в нижней трети голени при попытке движения. Прохожие вызвали “скорую” и больной был доставлен бригадой скорой помощи в городскую клиническую больницу № 4, госпитализирован в травматологическое отделение.

Родился в 1956 г. Рос и развивался нормально. Материально- бытовые условия удовлетворительные. Личную гигиену соблюдает. Питание регулярное, в достаточном количестве. Из перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания. Болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания, психические заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощен, гемотрансфузий не было. Вредные привычки ;

курит, примерно 1 пачку в день, алкоголь употребляет эпизодически, употребление наркотиков отрицает.

Общее состояние больного средней степени тяжести, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение тела вынужденное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушения нет. Тургор кожи нормальный, влажность обычная. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет, подкожная эмфизема отсутствует . Лимфатические узлы не увеличены, кожа над ними не изменена. Мускулатура развита нормально, симметрично, болезненности, судорог нет. Движения активные и пассивные в полном объеме. При осмотре позвоночника сколиоза нет, болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Голова нормальной формы и величины дрожания и деформаций нет

Форма грудной клетки нормостеническая, без деформаций и ассиметрий. Межреберные промежутки не расширены, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный, ЧДД- 20 в мин. Ритм правильный, одышки, удушья нет. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких ясный легочный звук. При топографической перкуссии : поля Кренига- 5 см. с обеих сторон, высота стояния верхушек легких: спереди- 3 см. над ключицами, сзади- на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка, нижняя граница легких:

среднеключичная — 6 ребро передне-подмышечная 7 ребро 7 ребро средне-подмышечная 8 ребро 8 ребро задне-подмышечная 9 ребро 9 ребро лопаточная 10 ребро 10 ребро околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена.

Сердечного горба нет. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации дуги аорты и периферический артерий нет. Набухания яремных вен и ундуляции вен шеи, печеночного пульса нет. расширения подкожных вен грудной клетки и брюшных покровов не наблюдается, верхушечный толчок не пальпируется, частота пульса 88 в мин. Пульс удовлетворительных качеств. При перкуссии : 1. Границы относительной

— правая на 1 см. кнаружи от правого края грудины

— левая на 1,5 см. кнутри от левой средне-ключичной линии

Сердце имеет нормальную конфигурацию, поперечник сердца 11 см., поперечник сосудистого пучка 5 см. при аускультации тоны сердца ясные, ритм сердечной деятельности правильный, АД 120/80 мм.рт.ст.

При осмотре полости рта десна обычной окраски, кровоточивости, изъязвлений нет. Язык влажный, не обложен, окраска слизистой оболочки полости глотки нормальная, поверхность гладкая, миндалины нормальной окраски, не увеличены, живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, полос, рубцов, пигментации нет. Расхождений прямых мышц живота нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота все отделы кишечника определяются в виде безболезненных, урчащих цилиндров с гладкой поверхностью. Граница большой кривизны желудка на 3 см. выше пупка, в виде валика, пальпация желудка безболезненна, привратник пальпируется в виде тяжа. стул обычный, один раз в сутки, безболезненный.

ГЕПАТО- ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Печень и селезенка не пальпируются . Размеры печени по Курлову 9-8-7- см. Размеры селезенки по Курлову 6-4 см. Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре поясничной области припухлости, гиперемии , отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, безболезненно.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Больной хорошо ориентируется в пространстве и времени, психоэмоциональная сфера без отклонений. Речь, слух, зрение, обоняние, осязание в норме.

На левой голени в нижней трети определяется деформация, крепитация, патологическая подвижность отломков, умеренный отек мягких тканей, гиперемия. Сосудистых и нервных расстройств на левой голени и стопе нет.

Закрытый оскольчатый перелом нижней трети обеих костей левой голени со смещением отломков.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1 Общий анализ крови. Ожидаемые результаты- норма

2 Биохимические анализы крови ( общ. белок, мочевина, креатинин, биллирубин)- ожидаемые результаты- норма

3 Кровь на и ВИЧ- отрицательные результаты

4 Общий анализ мочи- ожидаемые результаты- норма

5 ЭКГ-диагностика- ожидаемые результаты- норма

6 Рентгенологическое исследование левой голени в двух проекциях -ожидаемые результаты- перелом костей голени

8 Группа крови и резус- фактор

1 Общий анализ крови от 1\04-00 г. 14\04-00 г.

2 Кровь на W- отрицательная

3 кровь на труппу крови В(111) и резус фактор (положительный)

4 Биохимический анализ крови

билирубин-16,4 мкмоль/л Заключение; норма

5 Общий анализ мочи ^’ Ж^^п^^ /г^), f

6 ЭКГ от 3/04-00 г Заключение; Ритм синусовый, правильный. Электрическая ось сердца отклонена вправо

7 рентгенологическое исследование левой голени от 20/03-00 г. Заключение ;

оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением латерально и кзади, в нижней трети малоберцовой кости без смещения.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Закрытый оскольчатый перелом нижней трети малоберцовой кости, нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков латерально и кзади левой голени.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Диагноз поставлен на основании:

1 жалоб больного- боли в левой голени, невозможность опоры на левую ногу.

2 анамнеза болезни: подскользнулся , упал на левую ногу. Самостоятельно встать не смог. Машиной “скорой помощи” доставлен в городскую клиническую больницу № 4 с иммобилизацией шиной Крамера через 1ч 20 мин.

3 локального статуса; на левой голени в нижней трети определяется деформация, крепитация, патологическая подвижность отломков, умеренный отек мягких тканей, гиперемия.

4 рентгенологическое исследование левой голени; заключение; оскольчатый перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением латерально и кзади, нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени

3 консервативное лечение, произведено; блокада места переломов

наложено скелетное вытяжение за пяточную кость грузом 4 кг.

4 медикаментозное лечение

  1. S. По 2 мл в/м 3 раза в день

S.: no 1 мл. в\м 2 раза в день

5 электрофорез с новокаином на нижнюю треть левой голени

10/04-00 г. Больной жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. Сон, аппетит в норме. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, пульс 70 в *, АД 120/80 мм.рт.ст. Температура тела 36,6 *С . Рекомендовано продолжить начатое лечение:

скелетное вытяжение и электрофорез 15/04-00 г. Больной жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сон, аппетит в норме. Стул, диурез не нарушены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Пульс= 75 в* АД 125/75 мм. рт. ст. Температура тела 36,6 С. Рекомендовано продолжить начатое лечение: скелетное вытяжение, электрофорез. 19/04-00 г. Больной жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сон, аппетит в норме. Стул, диурез не нарушены. В легких дыхание везикулярное/хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные, ритм правильный. Живот пришалыпации мягкий, безболезненный. Пульс 70 в *, АД 120/80 мм. рт.ст. Температура(36.6 С. Рекомендовано продолжить лечение:

скелетное вытяжение, электрофорез.

Из анамнеза болезни: подскользнулся и упал около подъезда своего дома, самостоятельно встать не смог. Объективно выявлено: на левой голени в нижней трети определяются деформация, крепитация, патологическая подвижность отломков, умеренный отек мягких тканей, гиперемия. Сосудистых и нервных расстройств на стопе и голени нет. Из данных лабораторных и инструментальных методов исследования: общий анализ крови

Заключение: норма биохимический анализ крови:

Заключение: норма общий анализ мочи:

ЭКГ-исследование: ритм правильный, синусовый, электрическая ось отклонена вправо

Рентгенологическое исследование левой голени : оскольчатый перелом нижней трети болыыеберцовой кости со смещением латерально и кзади, в нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени. После проведенного обследования был поставлен диагноз : закрытый оскольчатый перелом нижней трети болыпеберцовой кости со смещением латерально и кзади, в нижней трети малоберцовой кости без смещения левой голени. Было назначено лечение режим постельный, диета № 15, консервативное лечение: блокада места перелома Sol. Novocaini 0,3%-40,0. Наложено скелетное вытяжение за пяточную кость грузом 4 кг. Нога уложена на шину Белера. Медикаментозное лечение: Sol. Analgini 50%-2 ml в/м 3 раза в день, Sol.Dimedroli 1 %- 1 ml в/м 2 раза в день . Электрофорез с новокаином на нижнюю треть левой голени. Рекомендовано продолжить назначенное лечение.

1 для жизни- благоприятный

2 для полного выздоровления- благоприятный

3 для восстановления трудоспособности- благоприятный

источник

История болезни
Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков

Башкирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра травматологии, ортопедии и

Клинический диагноз: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.

Сопутствующие: Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.

Куратор:студент группы Л-505Б

Время курации:с 11.11.2000 по 21.11.2000

Паспортные сведения о больном.

Дата травмы 28.10.2000 20:00

Дата поступления в стационар 30.10.2000 13:30

Жалобы при поступлении: на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу.

Бытовая травма произошла 28.10.2000 в 20:00. В саду (80 км. от города) поскользнулась на деревянном полу, упала на правый бок, ударилась коленом об деревянный стеллаж. Появилась боль, деформация в области правого коленного сустава. Не могла самостоятельно подняться с пола. С помощью мужа легла на кровать. Транспортной иммобилизации и обезболивания не проводилось. 30.10.2000 доставлена на машине в травмпункт №32, где была наложена шина Крамера на поврежденную конечность. Оттуда направлена в ГКБ №13. Механизм травмы – прямой: сильный удар в область нижней трети правого бедра.

Родилась 14.08.2000. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Семейное положение: замужем, имеет троих детей. Трудовой анамнез: работать начала с 20 лет. Работала оператором. В настоящее время не работает.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Перенесённые заболевания: ОРЗ, грипп, корь, ветряная оспа, сахарный диабет II типа (с 1989 г.). В 1969 г. перелом обеих лодыжек правой голени.

На лекарственные препараты аллергии нет.

Наследственность не отягощена.

Данные объективного исследования.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение вынужденное, вызванное скелетным вытяжением. Телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.

Кожа бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Простейшие измерения тела.

3. Температура тела: 36,8 0 С.

Осмотр и пальпация грудной клетки.

При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный.

Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

1. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

2. При топографической перкуссии:

Подвижность легочного края:

Высота стояния верхушек лёгких:

Спереди: на 2,5 см. выше ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются.

При пальпации:верхушечный толчок определяется слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,

При аускультации: тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцент второго тона над аортой. Патологические шумы не прослушиваются.

Ширина сосудистого пучка – 4,5 см.

Границы относительной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 3 ребре

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая — на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя — по левой окологрудинной линии на 4 ребре

Конфигурация сердца не изменена (нормальная).

Губы физиологичной окраски. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются.

При пальпации:уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Край печени ровный, гладкий, обнаруживается некоторая ее болезненность. Зона Шоффара безболезненна.

Размеры печени по Курлову:

1 размер (по правой срединно-ключичной линии) – 9 см.

2 размер (по передней срединной линии) – 8 см.

3 размер (по краю левой рёберной дуги) – 7 см.

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны с обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный.

При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.

Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной температуры. Щитовидная железа не увеличена.

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены.

Движение глазных яблок в полном объеме, зрение +4,5 диоптрий на оба глаза, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, язык располагается посередине.

Положение вынужденное, вызванное скелетным вытяжением.

Верхние конечности:при осмотре кожа бледно-розовой окраски, видимых деформаций костей и суставов нет. Мышцы умеренно развиты. При пальпации кости и суставы безболезненны, их целостность не нарушена. Пульсация артерий сохранена.

Измерение длинны верхних конечностей и их сегментов:

Плечо (от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка)

Предплечье (от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости)

Вся конечность (от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца)

Измерение окружности верхних конечностей:

Нижние конечности:при осмотре кожа бледно-розовой окраски, видимых деформаций костей и суставов нет. Мышцы умеренно развиты. При пальпации кости и суставы безболезненны, их целостность не нарушена. Пульсация артерий сохранена. На правую конечность наложено скелетное вытяжение.

Читайте также:  Описание рентгенограммы перелома плечевой кости

Измерение окружности нижней конечности:

Измерение длинны нижней конечности и ее сегментов:

Бедро: абсолютная длина (от большого вертела до суставной щели коленного сустава)

относительная длина (от передней верхней ости подвздошной кости до суставной щели коленного сустава)

Голень (от суставной щели коленного сустава до нижнего края наружной лодыжки)

Вся конечность абсолютная длина (от большого вертела до нижнего края наружной лодыжки)

относительная длина (от передней верхней ости подвздошной кости до нижнего края наружной лодыжки)

При осмотре правой нижней конечности в шине Крамера на момент поступления в стационар имеется деформация и отек в области коленного сустава, осевая нагрузка на конечность болезненна, движения в коленном суставе болезненны. Определяется локальная боль в области мыщелков бедра, крепитация обломков.

Симптом баллотирования надколенника положителен.

Чувствительность и пульсация артерий на правой конечности сохранена.

30.10.2000. На рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях определяется У-образный перелом мыщелков с переходом в нижнюю треть диафиза.

09.11.2000. На контрольной рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях сохраняется смещение обломков под углом открытым кнаружи и кзади.

Результаты лабораторных исследований.

2) Анализ крови от 14.11.2000

3) Сахар крови в динамике от 3.11.2000-11-19

Плоские эпителиальные клетки

5) Электрокардиография от 31.10.00

Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 81 уд/мин.

ЭОС вертикальная. Локальное снижение электрической активности миокарда в задне-диафрагмальном отделе.

Клинический диагноз и его обоснование.

Основной: Закрытый внутрисуставной оскольчатый

перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.

Сопутствующие: Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.

Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб: на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу.

2) анамнеза: Бытовая травма произошла 28.10.2000 в 20:00. В саду (80 км. от города) поскользнулась на деревянном полу, упала на правый бок, ударилась коленом об деревянный стеллаж. Появилась боль, деформация в области правого коленного сустава. Не могла самостоятельно подняться с пола. С помощью мужа легла на кровать. Транспортной иммобилизации и обезболивания не проводилось. 30.10.2000 доставлена на машине в травмпункт.

3) данных рентгенологического исследования:

30.10.2001. На рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях определяется У-образный перелом мыщелков с переходом в нижнюю треть диафиза.

Учитывая общее состояние, возраст больной, наличие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет II типа, диабетическая ангиопатия, гипертоническая болезнь II ст. показано скелетное вытяжение до консолидации обломков.

D.S. По ¼ таб. в день в теч. 10 дней.

3) Негормональные анаболики:

Метилурацил 0,25 по 1 таб. 3 раза в день.

Rр.: Sol. Саlcii gluconatis 10 % 10 ml

Ксантинола никотинат 1,0 в/м

6) Лечение сопутствующих заболеваний:

Maninili по 1 таб. 2 раза в день

Еnаlаpril 0,01 по 1 таб. В день

7) Профилактика застойной пневмонии:

Tab. Clotrimazole 0,48 по 1 таб. 2 раза в день.

11.11.2000. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 160/90. ЧСС 76 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Дизуретических явление нет.

Больная находится на скелетном вытяжении. Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена.

15.11.2000. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 150/90. ЧСС 80 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Дизуретических явление нет.

Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена

20.11.2000. Состояние удовлетворительное. АД 160/95. ЧСС 78 в мин. Жалобы на осиплость голоса. При аускультации тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой. При аускультации в нижних долях легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Дизуретических явлений нет. Чувствительность и микроциркуляция в пораженной конечности сохранена. Пульсация в периферических артериях не нарушена.

Больная ФИО находиться на стационарном лечении в травматологическом отделении ГКБ №13 с 30.10.2000. Поступила через два дня после бытовой травмы правого бедра с жалобами на болезненность, отечность и деформацию в области правого коленного сустава, невозможность опоры на правую ногу. После проведенного обследования был выставлен диагноз:

основной: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правого бедра со смещением обломков.

Сопутствующие: Сахарный диабет II типа. Диабетическая ангиопатия. Гипертоническая болезнь II ст.

Было наложено скелетное вытяжение на правую голень, назначено медикаментозное лечение. На контрольной рентгенограмме нижней трети правого бедра с коленным суставом в двух проекциях от 09.11.2000 сохраняется смещение обломков под углом открытым кнаружи и кзади. Планируется дорепонирование обломков.

v Для жизни – благоприятный.

v Для здоровья – благоприятный.

v Для трудовой деятельности – временная нетрудоспособность, ограничение физической нагрузки.

Список использованной литературы.

1. Ю.Г.Шапошников «Травматология и ортопедия» руководство для врачей. Москва, «Медицина» 1997 г.

2. Г.С. Юмашев «Травматология и ортопедия» Москва, «Медицина» 1990 г.

3. М.Ф.Романов «Практикум по травматологии» Москва 1988 г.

4. Журнал «Советская медицина» №3 1979 г. Кистаури А.Г. « Перелом бедра у больных с сахарным диабетом».

5. Военно-медицинский журнал 1992 №3 Климов Б.Д. «Использование внутрикостного компрессионного остеосинтеза при многооскольчатых переломах нижней трети бедра

6. Вестник хирургии им. Грекова 1980 №7 Прохоров. В.П. «Причины и динамика инвалидности при переломах бедра»

7. Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Пирогова 1996 №3, 1997 №1

8. Ортопедия, травматология, протезирование 1987 №3 О.М. Демьянов «Лечение больных с низкими переломами бедренной кости методом чрезкостного остеосинтеза»

9. Казанский медицинский журнал 1993 №2 Ибатуллин И.А., Лазарева Л.В. «О патогенезе закрытого перелома бедра»

10. Сборник тезисов IV научно-практической Республиканской конференции травматологов-ортопедов БАССР «Организация лечебно-профилактической помощи населению при травмах, около- и внутрисуставных повреждениях и заболеваниях суставов», Уфа 1988 г.

11. «Современные способы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата», Ташкент, 1989 г.

12. Унгбаев Т.Э. «Отдаленные результаты оперативного лечения У-образных переломов дистального конца бедренной кости».

13. В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» СПб, 1997 г.

14. В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней», Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.

15. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.

16. Схема оформления истории болезни. Уфа – 1999 г.

источник

Автор работы: Пользователь скрыл имя, 15 Ноября 2011 в 17:53, история болезни

Диагноз: Внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.

Жалобы:Поступил с жалобами на боль в левом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги.

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет

Минестерства здравоохранения и социального

развития им. профессора В.Ф. Войно — Ясенецкого»

Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ

Зав. кафедрой: проф. Трубников В.И.

Ф.И.О. курируемого больного: Мануйлов Сергей Викторович.

Диагноз: Внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.

гр. 503, педиатрический факультет

  1. Ф.И.О.: Мануйлов Сергей Викторович
  2. Возраст: 43 года
  3. Место жительства: Манский район, пос. Камарчага, ул. Профсоюзов, д. 13, кв. 2.
  4. Место работы: не работает
  5. Дата травмы: 14 октября 2011 года.
  6. Дата поступления: 31 октября 2011 года.

Поступил с жалобами на боль в левом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги.

Считает себя больным с 14 октября 2011г., когда находясь в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава. Утром обратился за помощью в травмпункт, где было проведено R — графическое обследование, по результатам которого был поставлен диагноз: внутрисуставной перелом латерального мыщелка большеберцовой кости. Пациент был госпитализирован в травматологическое отделение, где ему была наложена гипсовая повязка, и выдано направление на дальнейшее обследование и лечение в ККБ №1, в травматологическое отделение которой он был госпитализирован 31 октября 2011г.

Родился в пос. Камарчага первым ребенком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Питание полноценное, регулярно.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу и ОРЗ до двух раз в год.

Туберкулез, гепатит, онкологические, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию — отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Общее состояние удовлетворительное, положение больного активное, сознание ясное.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренной влажности, эластичность умеренная, тургор сохранен. Видимые слизистые оболочки: бледно-розовые, налета на языке, тканях зева и миндалин нет. Развитие волосяного покрова нормальное. Ногти обычного цвета, форма не изменена, ломкости нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен. Подкожные вены малозаметные. Варикозно — расширенных вен нет. Лимфатические узлы не пальпируются, при осмотре не видны.

Мышечная система. Степень развития мускулатуры нормальная, тонус умеренный, контрактур нет, болезненности при пальпации нет, сила нормальная, атрофии нет.

Костно-суставная система без видимых деформаций, за исключением правого коленного сустава.

Носовое дыхание свободное. Голос звучный. Осмотр и пальпация грудной клетки: тип дыхания — брюшной, ЧДД=17 в минуту, форма грудной клетки — нормостеническая, ассиметрии грудной клетки нет. Искривления позвоночника нет.

Пальпация грудной клетки: безболезненна, дыхательные движения одинаковые справа и слева, эластичность грудной клетки умеренная, резистентность умеренная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, нормальное.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии над обоими легкими выявляется ясный легочный звук.

Аускультация легких: при аускультации над обоими легкими определяется везикулярное дыхание.

Осмотр и пальпация области сердца и сосудов: сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок локализуется слева в 5-ом межреберье, примерно на 1 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Сердечный толчок, пульсация аорты и легочной артерии не определяются.

Исследование пульса на лучевых артериях: одинаково хорошо пальпируется на обеих руках. Наполнение — умеренное, напряжение — удовлетворительное; пульс ритмичный, 66 ударов в минуту.

Состояние вен: набухание и видимая пульсация шейных вен не выявляются. Венный пульс отрицательный.

Аускультация сердца: выслушиваются I и II тоны, ясные, ритмичные. ЧСС 66 ударов в минуту.

Запаха изо рта нет. Слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, миндалины не увеличены. Язык чистый, розовой окраски, влажный, сосочки выражены хорошо. Мягкое и твердое нёбо розовой окраски, налета нет. Акт глотания нормальный.

Конфигурация живота обычная, правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут. Подкожная венозная сеть живота не видна. Состояние средней линии живота без особенностей. Видимая перистальтика отсутствует. При ориентировочной поверхностной пальпации: брюшная стенка не напряжена, безболезненна; расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии не выявляется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Печень и желчный пузырь не пальпируются.

Селезенка не пальпируется.

При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников и в болевых точках мочеточников безболезненна. Симптом Пастернацкого (болезненность при постукивании по поясничной области) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не выступает над лобком.

Исследование нервной системы

Обоняние, вкус не нарушены. Координация движений не нарушена, судорог, дрожаний нет, ригидности затылочных мышц нет. Головных болей нет. Сон спокойный.

Телосложение правильное, нормостеническое. Подкожно — жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Кожа умеренной влажности; огрубления, стрий, гиперпигментации нет. Щитовидная железа не видна и не пальпируется. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки развиты нормально.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту.

Ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу. На правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени.

Рентгенограмма левого коленного сустава от 31.10.11 удовлетворительного качества. На рентгенограмме в прямой проекции отмечается нарушение целостности латерального мыщелка большеберцовой кости со смещением отломка по длине. Также отмечается нарушение целостности головки малоберцовой кости по типу косо-поперечного перелома без смещения. Заключение: внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.

На основании жалоб (поступил с жалобами на боль в правом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции левой ноги), данных анамнеза (считает себя больным с 14 октября 2011г., когда в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава), данных объективного осмотра (ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу; на правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени), данных R — граммы (внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости), можно поставить клинический диагноз: внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.

  1. Режим — стационарный.
  2. Диета — стол №15
  3. Общий анализ крови
  4. Общий анализ мочи
  5. Биохимический анализ крови
  6. Определение групповой принадлежности крови
  7. Анализ крови на ВИЧ, гепатит
  8. Оперативное лечение

Больной, Мануйлов Сергей Викторович, 43 года, поступил в травматологическое отделение ККБ №1 31 октября 2011 года с жалобами на боль в правом коленном суставе, возникающую при движении; ограничение функции правой ноги.

Из анамнеза известно, что считает себя больным с 14 октября 2011г., когда находясь в нетрезвом состоянии во время прыжка с крыши бани получил травму коленного сустава. Данные объективного осмотра — ходит с помощью костылей, без опоры на правую ногу; на правой ноге гипсовая повязка от нижней трети бедра до нижней трети голени. Данные R — граммы — внутрисуставной перелом латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением, косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости.

Наличие внутрисуставного перелома латерального мыщелка правой большеберцовой кости со смещением и косо-поперечный перелом головки правой малоберцовой кости являются показанием к оперативному лечению: открытый остеосинтез правого мыщелка большеберцовой кости пластиной. Операция под общим обезболиванием. Осложнений, препятствующих операции нет. Пациент с объемом и осложнениями оперативного вмешательства ознакомлен, согласие на операцию получено.

Описание интраоперационной рентгенограммы

Интраоперационная рентгенограмма левого коленного сустава в прямой проекции от 8.11.11 удовлетворительного качества. На рентгенограмме — синтезированный металлической пластиной перелом латерального мыщелка большеберцовой кости.

  1. Выписка на 10 — 14 сутки после операции
  2. Иммобилизация на срок 6 недель
  3. Физические нагрузки разрешены через 14 недель.

источник

Постоянное место жительства г. Ростов

Дата поступления в клинику 19 10 2003

Дата окончания курации: 18. 11. 2003

Диагноз направившего учреждения: закрытый перелом левой голени.

Диагноз при поступлении: Открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диагноз клинический: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением,

Пациент жалуется на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

19 октября 2003 г в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). В травмпункте ему был поставлен диагноз: закрытый перелом левой голени. Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1, куда поступил спустя полтора часа с момента травмы.

Читайте также:  Что делать после перелома пястной кости

Родился от первых родов, рос и развивался нормально, детские болезни отрицает.

Условия труда и быта удовлетворительные.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, сахарный диабет у себя и в семье отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез без особенностей.

За пределы страны не выезжала, контакт с инфекционными больными отрицает.

Вредные привычки: курение 10 шт/день.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное.

Нормостенического типа телосложения. Рост 184 см, вес 95 кг.

Кожа нормальной окраски, эластичная. Видимые слизисты умеренно розовые, влажные.

Подкожная клетчатка выражена.

Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними без изменений.

Мышцы нормальной степени развития, нормального тонуса, безболезненны.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 15 дыхательных движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких в норме.

Сравнительная перкуссия грудной клетки

Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочной.

Спереди: слева 3 см, справа 3 см

Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII , справа – уровень остистого отростка С VII .

Подвижность нижнего края легких

Осмотр области сердца и сосудов патологии не выявлено.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии умеренной ссилы, площадью 1,5 см.

Пульс на лучевых, сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях стопы одинаковый, ритмичный, 74 в минуту, нормального напряжения, наполнения, величины.

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка

Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро

Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью

Левая граница в V межреберье по среднеключичной линии

Верхняя граница на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии

Размер сосудистого пучка во II м.р. 6 см

Конфигурация сердца в норме

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

Правая по левому краю грудины в IV м.р.

Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.

Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии

Аускультация сердца и сосудов

Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Акцент II тона над аортой.

На левой руке 140/80 мм.рт.ст.

На правой руке 140/80 мм.рт.ст

Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.

Осмотр: формав норме, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.

Перкуссия: пространство Траубе без изменений, симптом Менделя отрицательный, на местах проекции кишечника тимпанический звук.

Аускультация: перистальтика нормальная, шума трения брюшины нет

Поверхностная пальпация : безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.

Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см.

Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.

Восходящая ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.

Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.

Пилорический отдел желудка не пальпируется.

Поперечноободочная кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая ровная.

Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Размер печеночной тупости

На 2 см ниже края ребер. дуги

Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной

Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии

Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см

При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. «Симптом Пастернацкого» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Диурез достаточный.

Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая проба в норме. Нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Общемозговых, менингиальных симптомов нет.

Левая голень увеличена в окружности по сравнению с нетравмированной ногой, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см., нарушений кожной чувствительности на голени и стопе нет, пульс артерий стопы в норме, движения в голеностопном и коленном суставах сохранены.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, умеренно кровотачащая рана размером 0,2 см на передне-внутренней поверхности голени.

Можно предположить открытый I А многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Рентгенография костей левой голени в прямой и боковой проекциях.

2. Консультация невропатолога.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ .

На рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

На скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Сохранение небольшой угловой деформации.

Ось конечности правильная. Диастаз основных фрагментов до 3 мм.

Электрическая ось в норме. Ритм синусовый. Изменения в левом предсердии. Изменения миокарда задней стенки левого желудочка по типу гипоксических.

Невропатолог – сознание ясное, рефлексы живые, симметричные, нарушений поверхностной и глубокой чувствительности, парезов, параличей (в т.ч. левой нижней конечности) нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

На основании жалоб больного на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени; данных анамнеза: удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, в результате чего пациент сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность опереться на левую ногу и соответственно невозможность нормально передвигаться; данных объективного обследования: отечность левой голени, гематома в месте удара, болезненость в средней трети левой голени при пальпации области повреждения, постукивании по пяточной кости и сближающем давлении на берцовые кости, патологическая подвижность, крепитация, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, наличие на передне-внутренней поверхности средней трети голени умеренно кровоточащей раны размером 0,2 см; данных рентгенологического исследования (19.10.2003): н а рентгенограмме костей левой голени определяется многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков.

можно предположить диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Положение: при скелетном вытяжении – лежа в постели, левая конечность уложена на шине Блеера; при компрессионно-дистракционном остеосинтезе — активное, без опоры на пораженную конечность, — ходьба с помощью костылей.

Профилактика гипостатической пневмонии при проведении скелетного вытяжения – с усилием выдыхать через трубочку, погруженную под слой воды (10 — 15 см), по 15 минут ч/з 3-4 часа.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия — цефазолин 0,5 г/сут в/м.

3. Наложение скелетного вытяжения с грузом 4 кг.

Наличие открытого I А многооскольчатого перелома обеих костей голени со смещением, раны на передне-внутренней поверхности голени размером 0,2 см, умеренно кровоточащей, является показанием для проведения ПХО, блокады места перелома и наложения скелетного вытяжения, с целью предотвращения развития инфекции, прекращение кровотечения, обезболивания, иммобилизации конечности, репозиции отломков, восстановления оси конечности.

Протокол операции 19. 10. 2003

Рана размером 0,2 см обколота 1% раствором новокаина с антибиотиком, ее края стенки и дно иссечены, промыта антисептиком и ушита узловым швом, наложена асептическая повязка.

Место перелома блокировано путем введения в область гематомы 30 мл 1% раствора новокаина.

Под местной анестезией 10 мл 1% новокаина через пяточную кость проведена спица Киршнера.

4. Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера;

наложение аппарата Илизарова на левую голень для проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

Крупный неуправляемый промежуточный отломок, смещение основных отломков, неустраняемые скелетным вытяжением; хорошее состояние раны, устранение сосудистых расстройств, удовлетворительное состояние мягких тканей определяют необходимость и возможность проведение открытой репозиции, кортикального остеосинтеза большеберцовой кости с наложением компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Протокол операции. 4. 11. 2003

Под обезболиванием через разрез по внутренней поверхности голени проведена открытая репозиция отломков большеберцовой кости, кортикальный остеосинтез промежуточного отломка большеберцовой кости отрезками спиц Киршнера.

Наложен аппарат Илизарова.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,7 ºС, АД=130/80 мм.рт.ст, PS =80 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=15 в1’, дыхание жесткое. Значительный отек левой голени. Из раны незначительное кровянистое отделяемое в количестве 1 мл, зоны гиперемии вокруг раны нет. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений. По данным рентгенографии н а скелетном вытяжении смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=36,6 ºС, АД=150/90 мм.рт.ст, PS =84 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Отек левой голени спал. Рана зажила первичным натяжением. Кожные покровы вокруг спиц и в местах соприкосновения с шиной Блеера без изменений.

Смещение костей голени не устранено.

Состояние больного удовлетворительное, t º=37,0 ºС, АД=140/80 мм.рт.ст, PS =85 в 1’, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД=17 в 1’, дыхание жесткое. Послеоперационная рана без признаков воспаления, из раны незначительное кровянистое отделяемое. На рентгенограмме сохраняется незначительное угловое смещение.

Больной, 62 года, поступил 19. 10. 2003 в 9 часов в отделение травматологии БСМП №1 из травмпункта ГБ №20 с диагнозом закрытый перелом обеих костей левой голени. При поступлении жаловался на боль в средней трети левой голени, нарушение опороспособности левой ноги, отечность левой голени.

Из анамнеза стало известно, что 19. 10. 2003 в 7 30 переходя дорогу получил удар бампером легкового автомобиля в латеральную поверхность левой голени, упал, сознания не терял. Сразу почувствовал боль в левой голени, невозможность на нее опереться и соответственно невозможность нормально передвигаться. Был уложен на заднее седенье автомобиля, сбившего его, и доставлен в травмпункт ГБ № 20 в течение получаса с момента травмы (иммобилизации при этом не проводилось). Оттуда транспортирован скорой помощью с наложением иммобилизации лестничной шиной с обездвиживанием коленного и голеностопного суставов в отделение травматологии БСМП №1. При объективном обследовании было выявлено относительное увеличение окружности левой голени, по наружной, передней поверхностям средней трети гематома, при пальпации, постукивании по пяточной кости, сближающем давлении на берцовые кости болезненность в средней трети голени, там же определяется патологическая подвижность, крепитация костных фрагментов, деформация гребня большеберцовой кости, относительное укорочение левой голени на 1 см, по передне-внутренней поверхности голени умеренно кровоточащая рана размером 0,2 см. Рентгенография костей голени выявила многооскольчатый перелом в средней трети обеих костей голени со смещением отломков. На основании чего был установлен диагноз: Открытый IA многооскольчатый перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением.

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Обезболивание – 20 мг в/м с интервалом 6 часов, при наличии боли, не дольше 2 дней.

Мочегонные – триамтерен 200 мг сут до спадения отека голени.

Нормализация микроциркуляции, антиагрегантная терапия – курантил 300 мг/сут

Антибиотикотерапия — цефазолин 0,5 г/сут в/м.

Блокада места перелома (19. 10. 2003)

Скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 4 кг (19. 10. 2003 — 4. 11. 2003)

Открытая репозиция, кортикальный остеосинтез отрезками спиц Киршнера,

Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова. (4. 11. 2003)

Достигнута репозиция отломков, заживление раны, проводится стабильный остеосинтез.

Режим активный с исключением нагрузки на левую нижнюю конечность (при ходьбе использовать костыли).

Диета богатая кальцием: рекомендуется употреблять в пищу голландский сыр, гречку на молоке (1/2), печень.

Нормализация микроциркуляции – курантил 300 мг/сут

Продолжение компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова, с рентгенологическим контролем, при рентгенологических признаках сращения перелома (4 мес.), произвести разъединение колец аппарата и в случае безболезненности в месте перелома при дозированной нагрузке на ногу, снятие аппарата.

источник

Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза — история болезни

Описание работы: история болезни на тему Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующая кафедрой: профессор Распопова Е.А.

Преподаватель: к. м. н., доцент Чанцев А.В.

Куратор: Черепанов Е. Е.401гр.

Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Травматологическое отделение №2

Место жительства: с. Михайловское.

Место работы: Михайловское РОВД, старший следователь.

Дата поступления в больницу: 25.11.05.

Клинический диагноз: Закрытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети со смещением и левой малоберцовой кости в верхней трети со смещением в условиях закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова. Хронический стеатогепатоз.

На момент курации больной предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, отсутствие разгибательных движений пальцев левой стопы, незначительную патологическую подвижность в области перелома.

Бытовая травма: 23.11.05г в 20: 00 при попытке выкатить машину из гаража оступился, почувствовал хруст в области левой голени, упал на спину. В пассивном положении боли не ощущал. Болезненность возникала и резко усиливалась лишь при движении. Не предпринимал самостоятельные попытки подняться с земли. Родственники вызвали скорую помощь на которой больной был доставлен в ЦРБ без введения анальгетиков и транспортной иммобилизации, где был осмотрен хирургом, проведена Rg — графия, в результате поставлен диагноз закрытый перелом верхней трети малоберцовой кости и нижней трети большеберцовой кости слева, наложена гипсовая повязка.

24.11.05г был доставлен в г. Барнаул в краевую поликлинику. Во время транспортировки под гипсовой повязкой возникли пролежни, проявившиеся пузырями.25.11.05г был госпитализирован в АККБ, травматологическое отделение №2.

Читайте также:  Ортез при переломе кубовидной кости

06.12.05г данному пациенту была проведена операция закрытого остеосинтеза аппаратом Илизарова.

Родился 1967 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Операций в течение жизни не было.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 187см, вес 81кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре глаз — незначительная иктеричность.

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание одинаково проводится в обоих половинах грудной клетки.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Положение больного активное; передвигается на костылях с опорой на пораженную конечность с нагрузкой 14 массы тела. Голова располагается параллельно средней линии. Остистые отростки — на одной линии. Надплечье, грудная клетка — симметричны. Углы лопаток и крылья подвздошных костей располагаются на одном уровне соответственно. Расстояние от углов лопаток до остистой линии — 15см с каждой стороны. Треугольники талии — по 7см с каждой стороны. Изгибы позвоночника развиты нормально, осанка не изменена.

источник

Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагноз: косой перелом нижней трети большеберцовой кости. Результаты оперативного лечения, антибиотикотерапия, эпикриз.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Украины

Харьковский национальный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Зав. Кафедрой: д.м.н., проф. Голка Г.Г.

Преподаватель: к.м.н., доц. Рябов О.В.

Больной: Александр Владимирович, 33 года

Диагноз: Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков

Разнорабочий (временно безработный)

Диагноз при поступлении: Перелом нижней трети большеберцовой кости.

На момент курации предъявляет жалобы на незначительную болезненность правой голени после нагрузки. При первичном осмотре жаловался на боль в правой голени, усиливающуюся при движении поврежденной конечностью и на ее деформацию.

Больной 19.02.13 г. в 11.00 получил травму при разгрузке металлолома. Со слов больного, обрушился металл и попал ему на ногу. Механизм травмы прямой — прямой удар по голени в нижней ее трети. К врачу обратился не сразу. Наложив повязку из эластического бинта, больной пошел домой. По дороге боль резко усилилась, резко нарушилась функция правой ноги, появилась деформация в области голени. Больному вызвали скорую помощь (первая помощь — Sol. Analgini 50% — 4,0; Sol. Dimedroli 1% — 1,0 внутримышечно), после чего был доставлен в Харьковскую больницу скорой и неотложной помощи. После осмотра в приемном отделении, где был установлен диагноз: «перелом костей голени справа» и был госпитализирован в травматологическое отделение №1. Больному было проведено обследование в полном объеме и проведено соответствующее лечение: 25 марта было проведено оперативное вмешательство: накостный металлоостеосинтез с использованием пластины и винтов. После операции наложена циркулярная гипсовая повязка, назначен курс антибиотиков (цефтриаксон 1г 2р/день в/м 5 дней), обработка послеоперационной раны и осмотр швов 2р/день.

Зуев А.В., 1980 г.р., родился в г. Харьков. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Развитие гармоничное. Окончил общеобразовательную школу (11 классов), получил среднее-специальное образование и работал разнорабочим.

Гепатитом, туберкулезом, болезнью Боткина не болел. Венерические заболевания отрицает. Вредные привычки отрицает. Перенес ветряную оспу, ОРЗ. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status preasens objectivus

Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Положение пораженной конечности вынужденное. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу, рост 170 см, вес 65 кг. Температура тела 36,6°C.

Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки розовые. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания: 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены.

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый легочный звук.

Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения

Верхушечный толчок в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 74 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости:

— правая — у правого края грудины на уровне IV межреберья;

— левая — на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

— верхняя — на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные.

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Зубы санированы. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована. Глотание свободное, безболезненное. Живот правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Пупочное кольцо не расширено. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

Пальпация: живот мягкий, безболезненный. Печень не выходит за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову:

linea medioclavicularis dextra — 9см,

linea mediana anterior — 8 см,

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник — 7 см, поперечник — 5 см.

Система органов мочевыделения

Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических явлений не выявлено.

Щитовидная железа не увеличена, нормальной консистенции. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту.

Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени правильно. Менингеальные симптомы отсутствуют. Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.

Осмотр. При осмотре пложение больного активное. Положение поврежденной конечности вынужденное — наложена циркулярная гипсовая повязка с окошком над местом оперативного доступа. Швы в удовлетворительном состоянии, инфекционных осложнений нет. Свободные от повязки пальцы бледно-розового цвета, теплые. Подвижность и чувствительность пальцев сохранены. Укорочения конечности не выявлено. Ось конечности правильная. Состояние мышечного слоя удовлетворительное.

Пальпация. Пальпация поврежденной конечности безболезненная. Местная кожная температура в пределах нормы. Крепитации, опухолевидных образований и костных выступов не выявлено. Кровообращение и чувствительность в дистальных отделах поврежденной конечности не нарушена.

Измерение. Опознавательные точки на нижней конечности (передне-верхняя ость, вершина большого вертела, внутренняя и наружная щель коленного сустава, верхний и нижний полюс надколенника, внутренняя и наружная лодыжки) симметричны. Длина правой и левой ног одинаковые. Длина правой голени 33 см, D=S.

Активные и пассивные движения после оперативного вмешательства возможны в полном объеме. Ходьба возможна без дополнительной опоры.

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

7. Рентгенограмма правой голени в двух проекциях (прямая и боковая).

1. Клинический анализ крови 19.02.13:

Заключение: Клинический анализ крови без особенностей.

2. Клинический анализ мочи 19.02.13:

В осадке единичные клетки переходного эпителия.

Циллиндров, эритроцитов, лейкоцитов нет.

Время свертывания крови — 6 минут.

4. ЭКГ 20.02.13: без патологии.

6. Рентгенограмма органов грудной клетки. 19.02.13

Рентгенограмма правой голени:

Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.

Состояние после операции — накостного металлоостеосинтеза: достигнута полная репозиция и удовлетворительная фиксация болшеберцовой кости с помощью пластины и винтов.

На основании жалоб , данных анамнеза болезни (травма вследствие механического воздействия прямой силы), объективного обследования, лабораторных показателях и на основании проведенных дополнительных методов обследования (рентгенограмма костей голени в двух проекциях до и после операции) можно установить диагноз: Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.

Данному больному было проведено оперативное лечение: открытая репозиция перелома с накостным металлоостеосинтезом пластиной и винтами. Данный метод был выбран в связи с скорейшей активизацией пациента, лучшей репозиции и фиксации отломков, а так же в связи с пожеланием больного.

В послеоперационном периоде больному была назначена антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных постоперационных осложнений:

S.: 1г растворить в 2 мл лидокаина, в/м 2р/день в течении 5 дней.

Больному назначена обработка послеоперационной раны 2 р/день йодом.

Так как оперативный метод подразумевает скорейшую активизацию пациента, показаны дозированные нагрузки на поврежденную ногу, гимнастика.

При возникновении болевых ощущений показан анальгетик:

S.: по 1 таблетке при возникновении болей.

перелом большеберцовый кость лечение

Больной жалуется на умеренные боли в правой голени вечером после нагрузки. Состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Пульс — 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД — 120/80. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Состояние швов удовлетворительное, ось конечности правильная. Ангионевротических нарушений нет. Физиологические отправления в норме.

S.: 1г растворить в 2 мл лидокаина, в/м 2р/день в течении 5 дней.

S.: по 1 таблетке при возникновении болей.

Больной жалуется на незначительную болезненность в правой голени вечером после нагрузки. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Пульс — 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД — 120/80. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Состояние швов удовлетворительное, ось конечности правильная. Ангионевротических нарушений нет. Физиологические отправления в норме.

Больной, Александр Владимирович, 1980 г.р., 19.02.13г был доставлен в больницу скорой и неотложной помощи МСП, в связи с полученной травмой с диагнозом: «перелом голени» и был госпитализирован в травматологическое отделение №1. Больному было проведено необходимое обследование в полном объеме:

1. Клинический анализ крови 19.02.13:

Заключение: Клинический анализ крови без особенностей.

2. Клинический анализ мочи 19.02.13:

В осадке единичные клетки переходного эпителия.

Циллиндров, эритроцитов, лейкоцитов нет.

Время свертывания крови — 6 минут.

6. Рентгенограмма органов грудной клетки. 19.02.13

Рентгенограмма правой голени:

Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.

Состояние после операции — накостного металлоостеосинтеза: достигнута полная репозиция и удовлетворительная фиксация болшеберцовой кости с помощью пластины и винтов.

Был установлен диагноз: Косой перелом нижней трети большеберцовой кости со смещением отломков.

Больному было назначено необходимое адекватное лечение:

оперативное лечение — открытая репозиция перелома с накостным металлоостеосинтезом пластиной и винтами (согласие пациента получено);

антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных постоперационных осложнений:

S.: 1г растворить в 2 мл лидокаина, в/м 2р/день в течении 5 дней.;

Больному назначена обработка послеоперационной раны 2 р/день йодом;

дозированные нагрузки на поврежденную ногу, гимнастика;

При возникновении болевых ощущений показан анальгетик:

S.: по 1 таблетке при возникновении болей.

Выписан 10.03.13г с улучшением.

Рекомендации: необходимо придерживаться режима нагрузок, выполнять гимнастику. Показано диспансерное наблюдение в течении 6 мес.

Список используемой литературы

1. С.И. Киричек «Травматология и ортопедия» — Минск, 2007 г.

Перелом косой неопорный нижней трети большеберцовой кости со смещением по длине на 0.5см по ширине на 1см. Оскольчатый перелом в средней трети малоберцовой кости со смещением по длине на 1 см и угловым смещением в 150 градусов. Жалобы при поступлении.

история болезни [21,0 K], добавлен 03.05.2009

Жалобы на вынужденное положение конечности, острую боль в области нижней трети левой голени. Клинический диагноз: закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени в нижней трети со смещением. Репозиция отломков под местной анестезией, прогноз.

история болезни [14,3 K], добавлен 23.03.2009

Анамнез жизни и заболевания больного, жалобы при поступлении. План обследования пациента, обоснование диагноза — закрытый косопоперечный перелом диафиза правой большеберцовой кости. Разработка плана лечения, рекомендации и дневник курации пациента.

история болезни [1,3 M], добавлен 07.05.2013

Жалобы на постоянную боль в области перелома; жжение и боль в стопе; отсутствие чувствительности в области II межпальцевого промежутка, разгибательных движений пальцев левой стопы. Закрытый перелом левой большеберцовой кости. Хронический стеатогепатоз.

история болезни [20,3 K], добавлен 23.03.2009

Анамнез жизни больного, симптомы и жалобы. Обстоятельства травмы. Лабораторные обследования, осмотр врача. Обоснование диагноза «перелом верхней трети левой плечевой кости со смещением» с элементами дифференциальной диагностики. Общие принципы лечения.

история болезни [27,3 K], добавлен 02.12.2016

Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Осмотр пораженного сустава. План дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения и реабилитации.

история болезни [14,1 K], добавлен 23.03.2009

Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по ширине и длине. Жалобы в день осмотра. Общий осмотр. План и данные обследования. Клинический диагноз. Лечение. Дневник курации больного. Выписной эпикриз.

история болезни [21,2 K], добавлен 10.11.2008

Жалобы больного на момент поступления и на момент курации. Механизм получения травмы. Общее состояние больного. Предварительный диагноз. Результаты дополнительных методов обследования. Дифференциальный диагноз и план лечения перелома пяточной кости.

история болезни [22,4 K], добавлен 28.05.2012

Закрытый, полный, травматический, косой перелом средней трети обеих костей левой голени со смещением дистального отломка большеберцовой кости. Обоснование функционального лечения больных с переломами голени. Местные признаки заболевания, план лечения.

история болезни [68,4 K], добавлен 21.05.2012

Паспортные данные и история жизни пациента. История заболевания и жалобы больного. Описание настоящего состояния больного. Местные признаки заболевания. Установление диагноза при поступлении и клинического диагноза. План дополнительных исследований.

история болезни [21,9 K], добавлен 01.06.2010

источник