Меню Рубрики

Остеосинтез перелома диафизарной части плечевой кости по литвинову

Переломы диафиза плеча составляют 2,2—2,9% от всех переломов костей скелета. Механизм травмы может быть прямым и косвенным. В первом случае это удар по плечу или плечом о твердый предмет, во втором — падение на кисть или локтевой сустав отведенной руки, чрезмерное вращение по оси.

Клиническая картина идентична таковой при любом переломе длинной трубчатой кости: боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, положительный симптом осевой нагрузки.

Травмы плеча могут сопровождаться повреждением нервно-сосудистого пучка; наиболее часто при переломах диафиза плечевой кости страдает лучевой нерв. В связи с этим необходимо проверить кожную чувствительность и двигательную функцию в зоне иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов. Для уточнения формы излома, наличия осколков, степени смещения отломков должна быть выполнена рентгенография плеча в двух проекциях.

При переломах диафиза плеча в зависимости от уровня повреждения различают 3 типа смещений отломков (рис. 4.10).

Тип I: линия излома проходит выше места прикрепления большой грудной мышцы. Вследствие сокращения прикрепляющихся к большому бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц центральный отломок занимает положение отведения кнаружи и кпереди и ротирован кнаружи.

Периферический отломок приведен кнутри силой большой грудной мышцы, подтянут кверху и под действием двух- и трехглавой мышц плеча ротирован кнутри (при разогнутом локтевом суставе) под влиянием физиологического положения конечности — пронации.

Тип II: линия излома проходит ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной (средняя треть плеча). Центральный отломок силой большой грудной мышцы приведен и умеренно ротирован кнутри. Периферический отломок умеренно отведен кнаружи и подтянут кверху за счет сокращения дельтовидной мышцы и всего мышечного футляра плеча.

Тип III: линия излома проходит ниже прикрепления дельтовидной мышцы, которая оказывает максимальное влияние на центральный отломок, отводя его кнаружи и кпереди. Периферический отломок подтянут кверху в силу сокращения мышечного футляра плеча.

Лечение диафизарных переломов плеча проводят в условиях стационара. Различают консервативный и оперативный способы лечения, для каждого из которых существуют свои показания. При переломах без смещения отломков лечение заключается в обезболивании места перелома 1 % раствором новокаина и наложении гипсовой торакобрахиальной повязки в функционально выгодном положении. С 3-го дня назначают УВЧ, ЛФК для пальцев кисти и лучезапястного сустава. Срок постоянной иммобилизации составляет 6—8 нед, перемежающей — 2—3 нед. После устранения иммобилизации и рентгенологического контроля приступают к комплексному восстановительному лечению.

При переломах со смещением отломков возможна одномоментная репозиция или вытяжение. Закрытую одномоментную ручную репозицию производят в тех случаях, когда линия излома имеет поперечное сечение и есть гарантия, что после сопоставления отломков не произойдет их вторичного смещения. Манипуляцию выполняют под местным или общим обезболиванием с учетом смещения отломков и соблюдением основных законов репозиции. Сопоставленные отломки фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой, дальнейшая тактика не отличается от лечения больных с переломами плечевой кости без смещения отломков.

Функциональное лечение диафизарных переломов плечевой кости с помощью укороченных повязок. Функциональное лечение можно осуществить с помощью укороченных фиксирующих повязок, оставляющих свободными плечевой и локтевой суставы. В этой повязке больной производит ранние движения в суставах поврежденной конечности, осуществляет нагрузку на руку, что способствует улучшению микроциркуляции, повышению обменных процессов, а следовательно, репаративной регенерации.

Показания : закрытые косые, винтообразные, оскольчатые, поперечные переломы в пределах диафиза плечевой кости, преимущественно переломы в средней трети диафиза.

Непременным условием лечения этим методом является устранение ротационного смещения костных отломков, а также под углом и по длине. Смещение по ширине и угловая деформация до 13° не нарушают ни функции, ни косметики плеча.

Противопоказанием являются отсутствие контакта с больным в процессе лечения. Для лечения переломов плеча применяют два типа фиксирующих повязок: гипсовую или повязку из термопластического материала поливика. Гипсовую повязку накладывают наподобие гильзы, оставляя свободными плечевой и локтевой суставы.

Подобная повязка может быть изготовлена из поливика; ее целесообразно делать съемной на шнурках. Повязку делают перфорированной из гигиенических соображений — для предотвращения потливости. Преимущества повязки из поливика — легкость и гигиеничность.

Повязки делают подкладочными. Подкладки могут быть из хлопчатобумажной или шерстяной ткани. При поступлении больного в стационар производят анестезию места перелома и репозицию, плечо фиксируют задней гипосовой лонгетой от лопаток до кисти. После ликвидации острых болей и уменьшения отека, что бывает обычно на 7—9-й день, накладывают укороченную фиксирующую повязку. При необходимости повторной репозиции следует обезболить место перелома и обязательно произвести рентгенологический контроль в двух проекциях. В случае, если остались угловые смещения, к фиксирующей повязке крепят мягкими лямками или бинтами мягкие валики, которые располагают между повязкой и туловищем в зависимости от характера смещения.

При абдукционных переломах валик располагают между грудной клеткой и местом перелома. Если абдукционная деформация находится в проксимальной части плеча, ликвидировать угловое смещение при наличии короткого проксимального отломка можно приведением дистального отдела плеча к туловищу и супинацией предплечья.

При аддукционных переломах валик располагают между туловищем и дметальным отделом плеча, а предплечью придают положение пронации.

В случае смещения под углом, открытым кпереди, предплечье должно быть разогнуто на величину угла сгибания, а при наличии смещения отломков под углом, открытым сзади, предплечье сгибают под острым углом на величину угла деформации. Предплечье фиксируют мягкой лямкой через шею.

Лечение больного проводят в 3 периода.

Первый период — с момента репозиции и фиксации отломков функциональной повязкой до клинического сращения. Клиническое сращение характеризуется отсутствием подвижности в области перелома при осторожном мануальном обследовании и наличии нечеткой рентгеноконтрастной периостальной мозоли. Этот период в среднем составляет 3 нед с момента травмы. В этот период производят следующие движения: 1) изометрические длительные напряжения как изолированных мышц (двуглавой и трехглавой), так и всех мышц поврежденной конечности; 2) поднимание (пожимание) плеч; 3) движения в суставах кисти в полной амплитуде. Рекомендуют больным писать и вязать; 4) сгибание и разгибание предплечья: поддерживая больную руку (взявшись здоровой рукой за нижнюю треть предплечья), делают, не фиксируя движения, сгибание и разгибание; 5) ротационные движения предплечья; 6) отведение плеча от туловища в сторону с легким покачиванием и ротацией. Все упражнения повторяют не менее 4—5 раз в день по 10—15 мин.

Второй период — от момента клинического сращения до появления самостоятельных активных движений в суставах, приближенных к норме. На рентгенограмме должна быть видна четкая периостальная костная мозоль. Этот период продолжается до 2—2,5 мес с момента травмы. Если в первом периоде производят облегченные движения в плечевом и локтевом суставах, то уже во втором периоде появляются самостоятельные активные движения в локтевом суставе и в меньшей степени в плечевом. Выполняют все упражнения первого периода с большей интенсивностью и добавляют следующие движения: 1) сгибание и разгибание плеча; 2) внутреннюю ротацию плеча и сгибание предплечья за спиной. Во втором периоде фиксирующая повязка должна быть съемной, чтобы контролировать степень срастания перелома, следить за гигиеной кожи. Мягкие валики, подложенные для репозиции отломков, после клинического сращения удаляют.

Третий период характеризуется продолжением нарастания мышечной силы до нормы. На рентгенограмме отмечается плотность периостальной костной мозоли до полного сращения перелома. В этом периоде больные продолжают выполнять движения первых двух периодов с возрастающей динамической и статической нагрузкой. С этой целью в кисть поврежденной руки берут груз в зависимости от физического развития. В третьем периоде больные остаются без фиксирующих повязок.

При лечении переломов плеча положительные результаты отмечаются у 96% больных. Нормальная функция конечности восстанавливается в среднем через 4 мес.

Функциональный метод лечения переломов плеча укороченными фиксирующими повязками высокоэффективен, удобен для больного, несложен для врача и позволяет добиться выздоровления в минимальные сроки.

При скелетном вытяжении спицу проводят через локтевой отросток перпендикулярно его длинной оси и закрепляют в скобе. Конечность укладывают на отводящую шину. К скобе привязывают шнур, перебрасывают через блок шины и фиксируют к пружинной или резиновой тяге, создавая усилие натяжения в 3—4 кг. Скелетное вытяжение продолжают 3—4 нед (до образования первичной мягкой мозоли), затем накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку до окончания срока консолидации. Вытяжение по методу Колдуэлла — Ильина предпочтительнее у лиц с повреждениями или заболеваниями грудной клетки, органов дыхания и кровообращения, поскольку не предполагает наложения громоздких отводящих шин и гипсовых торакобрахиальных повязок. Метод следует включить в арсенал медицины катастроф как элемент лечения политравмы.

Накладывают циркулярную гипсовую повязку от плечевого сустава до головок пястных костей с вгипсованными проволочными кольцами в области локтевого отростка и лучевой поверхности запястья. В подмышечную область помещают ватно-марлевый валик, чтобы придать конечности отведение в 30—40°. В основе метода лежит постоянное вытяжение. В вертикальном положении больного вытяжение осуществляется за счет массы повязки, а в горизонтальном — с помощью тяги за кольцо в области локтевого сустава. Постоянная иммобилизация при переломах тела плечевой кости со смещением отломков длится 8—10 нед, съемная — 4 нед. Хирургическое лечение больных с переломами диафиза плечевой кости показано при повреждении нервно-сосудистого пучка, интерпозиции мягких тканей, открытых переломах, оскольчатых или сегментарных переломах с неуправляемыми отломками. К последним относятся костные фрагменты, лишенные точек прикрепления мышц. Оперативное лечение заключается в открытой репозиции и фиксации отломков одним из способов: интрамедуллярным, накостным, сочетанным, внеочаговым.

Рассекают мягкие ткани, обнажая место перелома. Гвоздь пробивают в центральный отломок до выхода его под кожей над большим бугорком.

Кожу над выстоящим концом разрезают и гвоздь полностью вбивают в центральный отломок, оставляя на поверхности 0,5—1,0 см. Сопоставляют отломки и ретроградно, сверху вниз, пробивают гвоздь в периферический отломок. Штифт может быть внедрен в плечевую кость и с других точек: из дополнительных разрезов в области большого бугорка или над локтевым отростком, где кость косо и параллельно продольной оси просверливают до сообщения с костномозговым каналом. В эти отверстия после репозиции вбивают металлический гвоздь, который, проходя по костномозговым каналам обоих отломков, плотно скрепляет их.

Накостная фиксация отломков осуществляется с помощью серкляжей и всевозможных пластинок. Серкляжи приемлемы при косых и винтообразных переломах с направлением линии излома под острым углом и большой площадью контакта отломков. Однако широкого распространения этот метод не нашел из-за создания циркулярных «удавок» и нарушения трофики кости.

Пластинки лучше применять при поперечных переломах в местах с ровной поверхностью, обеспечивающей тесный контакт фиксатора и кости. Компрессия осуществляется съемным устройством (рис. 4.11).

Комбинированный остеосинтез выполняется устройствами, часть которых погружается в кость, а часть крепится извне: балки, винты, болты, проволочные швы. Перечисленные виды фиксации для лечения диафизарных переломов плеча применяются редко. Наибольшее распространение в настоящее время получил внеочаговый чрескостный остеосинтез по Илизарову. Применяя аппарат и методику автора, можно добиться хорошего сопоставления отломков закрытым путем и стабильной фиксации до полного сращения кости. Для этой цели могут быть использованы и другие аппараты внешней фиксации.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему: Внутренний остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости.

Автореферат диссертации по медицине на тему Внутренний остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости.

Рыжкин Александр Александрович

ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор, заведующий травматолого — ортопедическим отделением ФГУ ОБП МЦ

Управления делами Президента РФ Абельцев Владимир Петрович

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения травматологии

взрослых ФБГУ ЦИТО им. H.H. Приорова Солод Эдуард Иванович

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Защита состоится « ^ 2013 г. в _час.

на заседании диссертационного совета Д 208.112.01

при ФГБУ «ЦИТО им. H.H. Приорова» (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке «ЦИТО им. H.H. Приорова» (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Людмила Константиновна

Диафизарные переломы плечевой кости являются тяжелым видом повреждений опорно-двигательной системы. Частота их составляет до 72% от всех переломов плечевой кости. Чаще данные переломы встречаются у людей молодого трудоспособного возраста [Browner B.D., 2009]. Консервативные методы лечения диафизарных переломов плечевой кости часто приводят к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам и не показаны при политравме, ипсилатеральных, двусторонних, открытых, патологических, осложненных и несрастающихся переломах [De Baere T., 2007]. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации создает значительные неудобства для пациента, требует сложной системы послеоперационного ведения. Сроки снятия аппарата и, следовательно, сроки восстановления функции оперированной конечности не могут опережать консолидацию перелома. Большое число специфических осложнений, встречающихся в 12% — 62% случаев, ограничивают применение чрескостного остеосинтеза в качестве средства окончательной лечебной иммобилизации при диафизарных переломах плечевой кости [Инюшин, P.E., 2008]. Поэтому, в настоящее время большинство данных повреждений лечится с помощью погружного остеосинтеза.

Читайте также:  Перелом тазобедренной кости со смещением последствия

Благодаря малой инвазивности и значительной прочности фиксации отломков многие хирурги отдавали предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу для лечения диафизарных переломов. Для остеосинтеза используются стержни, адаптирующиеся (адаптируемые) к форме костного канала посредством упругой или пластической деформации, и малодеформирующиеся стержни, как правило, требующие рассверливания костного канала и блокирования винтами обоих концов фиксатора. Имеется большое количество публикаций, посвященных анализу применения имплантатов каждой из вышеперечисленных групп, однако существующие у данных конструкций специфические проблемы не позволяют сделать заключение о наличии или отсутствии преимущества в целом того или другого способа внутрикостной фиксации рассматриваемых повреждений без прямых сравнительных клинических исследований [Bormann К., Carlson M., Daccarett M., Matthew A., 2011].

Многие авторы отдают предпочтение накостному остеосинтезу при лечении диафизарных переломов плечевой кости, особенно локализующихся в верхней и нижней трети. Достоинствами данного метода являются достаточная прочность и жесткость фиксации, возможность раннего восстановления функции. Однако стандартная методика накостного остеосинтеза при переломах средней и нижней трети диафиза плечевой кости с выделением и перемещением заднего сосудисто-нервного пучка и расположением пластины по задней поверхности кости вдоль ее оси в 13% -17% случаев сопровождается ятрогенным повреждением лучевого нерва [Apivatthakakul Т., 2009, Золотова Ю.А., 2011]. Кроме того, необходимость позиционирования нижней части конструкции выше ямки локтевого отростка

не позволяет увеличить длину участка имплантата взаимодействующего с коротким дистальным отломком и может быть причиной нарушения функции локтевого сустава. Разработанные альтернативные методики не позволяют решить эти проблемы одновременно.

При переломах верхней трети диафиза плечевой кости традиционно применяется остеосинтез пластинами с угловой стабильностью. Однако сейчас все более популярным становится внутрикостный остеосинтез стержнями с блокированием винтами. Отсутствие сравнительных исследований эффективности применения этих методик при переломах верхней трети диафиза плечевой кости затрудняет решение проблемы выбора конкретной технологии фиксации.

Цель исследования: улучшение результатов внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости путем уточнения показаний к применению различных типов конструкций и выработка новой технологии остеосинтеза пластинами, моделированными с учетом хирургической анатомии плечевой кости.

1. Изучить результаты и осложнения внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости.

2. Провести сравнительный анализ результатов и осложнений остеосинтеза закрытых переломов диафиза плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами.

3. Провести сравнительный анализ результатов остеосинтеза закрытых переломов верхней трети диафиза плечевой кости пластинами с угловой стабильностью и стержнями с блокированием винтами.

4. Усовершенствовать конструкцию и технологию накостной фиксации переломов нижней трети диафиза плечевой кости и провести ее клиническую апробацию.

5. Выполнить сравнительный анализ частоты осложнений при стандартном и усовершенствованном накостном остеосинтезе закрытых диафизарных переломов нижней трети плечевой кости.

• Разработана новая пластина и технология накостного остеосинтеза переломов нижней трети диафиза плечевой кости, позволяющая улучшить результаты остеосинтеза и уменьшить риск возникновения осложнений при оперативном лечении таких переломов.

• Проведен сравнительный анализ результатов и осложнений остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости пластинами с угловой стабильностью и стержнями с блокированием винтами, что позволяет

улучшить результаты оперативного лечения данных переломов путем обоснованного выбора пластин с угловой стабильностью. • Проведен сравнительный анализ результатов и осложнений внутрикостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости, при этом достоверных различий между остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами при переломах диафиза плеча А и В типов по АО/АБ1Р не получено.

Обоснована целесообразность выбора пластин с угловой стабильностью для остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости.

Предложена методика и пластина для накостного остеосинтеза, позволяющие получить хорошие результаты и существенно уменьшить риск возникновения осложнений при оперативном лечении переломов нижней трети диафиза плечевой кости в специализированных травматологических отделениях.

По теме диссертации опубликовано 9 работ в отечественных журналах и сборниках научных трудов. На разработанную пластину получен патент на полезную модель № 110963 от 10 декабря 2011г.

Результаты исследования внедрены в практику 4, 7, 12, 14 травматологических отделений МУЗ БСМП им. Н.В. Соловьева, травматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Апробация диссертационной работы

Результаты работы доложены на заседаниях межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского научно-практического общества травматологов-ортопедов — 6 докладов и демонстраций (заседания № 379, 381, 397, 405, 412, 424). Материалы исследования освещены в трудах IX съезда травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы (251 работа), включающего 88 работ отечественных и 163 зарубежных авторов, иллюстрирована 20 рисунками и 18 таблицами, также имеется приложение.

Материалы и методы исследования

Материалом к атомическому экспериментальному исследованию послужили 5 плечевых костей лиц остро умерших в возрасте от 35 до 59 лет, не имеющих признаков травм и заболеваний костей верхних конечностей.

При изучении плечевых костей выполняли их рентгенографию в двух стандартных проекциях с расстояния 120 сантиметров и рентгеновскую компьютерную томографию на 11 уровнях. Всего получено изображение 55 поперечных сечений. На основе рентгенографии и томографии плечевых костей был выполнен трехмерный анализ, технология и итоги которого описаны в результатах исследования.

Клиническая часть работы основана на результатах 157 операций остеосинтеза у 156 пациентов, 1 из которых имел повреждения обеих плечевых костей. Мужчин было 97, женщин — 59. Возраст пациентов составил от 15 до 60 лет. Отдаленные результаты были изучены у 121 пациента со 122 переломами плечевых костей (77,7%). При отборе пациентов для нашего исследования были введены следующие ограничения: пациенты старше 60 лет; открытые переломы; диафизарные переломы с распространением на проксимальный отдел плечевой кости; пациенты с поздними сроками операции, наличием признаков уже костного сращения; предшествующие травмы или сопутствующие патологические состояния, приведшие к нарушению функции верхней конечности; явные нарушения технологии остеосинтеза; повторные травмы в послеоперационном периоде; пациенты, которым выполнен остеосинтез конструкциями малых серий.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Распределение больных по полу и возрасту_

Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего

41-50 16 17 33 10,3% 10,9% 21,2%

Всего 97 59 156 62,2% 37,8% 100%

На момент получения травмы работали 117 пациентов (75%).

У 14 (8,9%) пациентов имели место сопутствующие повреждения.

В 18 наблюдениях (11,5%) переломы были осложнены повреждением лучевого нерва.

По AO/ASIF переломы классифицировали следующим образом: AI — 45, А2 — 22, A3 -29, В1 — 30, В2 — 8, ВЗ — 1, С1 — 10, С2 — 2, СЗ — 10. Таким образом, с учетом наличия у одного пациента травмы обеих плечевых костей, всего переломов было 157. Из них в верхней трети локализовались 38

переломов, в средней трети — 59, в нижней трети — 58, в верхней и нижней трети -1, в верхней и средней трети — 1.

Накостный остеосинтез выполнен в 60 наблюдениях (38,2%), внутрикостный — в 97 (61,8%): стержнями прямоугольного поперечного сечения — 42 (26,8%), стержнями с блокированием винтами — 55 (35%). Распределение пациентов по методике остеосинтеза и уровню перелома представлено в таблице 2.

Распределение пациентов по методике остеосинтеза и уровню перелома

Методика остеосинтеза Уровень перелома Всего

Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Два уровня

Накостный остеосинтез 16 7 37 60

Остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения 7 25 9 1 42

Остеосинтез стержнями с блокированием винтами 15 27 12 1 55

В 91 наблюдении интраоперационно применяли открытую репозицию, в 44 — полуоткрытую (под контролем пальца), у 22 — закрытую. Ревизия лучевого нерва по поводу его первичного повреждения сделана у 4 пациентов. Выделение и перемещение неповрежденного лучевого нерва в ходе операции осуществлялось у 20 пациентов. BIO случаях операция была произведена в первые сутки после травмы, в 147 — в сроки от 3 до 40 дней.

Отдаленные результаты лечения изучены в период от 1 года до 8 лет.

Для оценки исходов лечения использовали 100-балльную систему Constant-Murley, основанную на ряде клинических параметров. Параметры в

данной системе выбраны по их функциональной обоснованности (табл. 3).

_Группы параметров системы оценки Со^аШ-МиНеу__

Группы параметров Максимум баллов

Полученные при обследовании пациента баллы суммируются. Сумму баллов 91 — 100 трактуют как отличный результат, 81 — 90 — хороший, 71 — 80 — удовлетворительный, 61 — 70 — достаточный, 60 и менее — плохой.

Статистический анализ клинического материала был произведен с предварительной оценкой вида распределения в выборках W-тестом Шапиро-Уилка, сравнением независимых групп по количественным признакам с помощью t-критерия Стьюдента или U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney). Анализ таблиц сопряженности проведен с использованием критерия хи-квадрат (х2).

Результаты исследования Внутрикостный остеосинтез закрытых переломов диафиза

Остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения

42 пациентам с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости был выполнен остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения. Отдаленные результаты изучены у 33 (78,6%). Инфекционных осложнений, нарушений консолидации, укорочений плеча, ротационных смещений более 10° и угловых деформаций более 15° не было. В одном наблюдении из 42 (2,4%) отмечено ятрогенное повреждение лучевого нерва при закрытом остеосинтезе. При этом регресс неврологической симптоматики в условиях консервативного лечения произошел в течение 4 недель после остеосинтеза. У троих имел место субакромиальный импиджмент-синдром, из них у двоих переломы локализовались в верхней трети диафиза плеча.

Результаты остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения закрытых переломов диафиза плечевой кости распределились следующим образом: отличные — 19 (57,6%), хорошие — 8 (24,2%), удовлетворительные- 3(9,1%), достаточные- 3 (9,1%). При этом значения результатов колебались от 61 до 100, составляя в среднем — 89,2 ± 3,6 (р Рыжкин, Александр Александрович :: 2013 :: Москва

1.1 Анатомические аспекты плечевой кости, плеча

1.2 Консервативное лечение диафизарных переломов плечевой кости.

1.3 Остеосинтез аппаратами внешней фиксации диафизарных переломов плечевой кости.

1.4 Внутрикостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости.

1.5 Накостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Экспериментальное анатомическое исследование.

2.2. Общая характеристика клинического материала.

2.3. Оценка отдаленных результатов.

2.4. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Внутрикостный остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости.

3.1 Остеосинтез переломов диафиза плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения.

3.2 Остеосинтез переломов диафиза плечевой кости стержнями с блокированием винтами.

Глава 4. Накостный остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости.

4.1 Экспериментальное анатомическое исследование.

4.2 Накостный остеосинтез переломов верхней трети диафиза плечевой кости.

4.3 Накостный остеосинтез переломов средней трети диафиза плечевой кости.

4.4 Накостный остеосинтез переломов нижней трети диафиза плечевой кости.

Введение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Рыжкин, Александр Александрович, автореферат

Переломы плечевой кости составляют 1% — 3% от всех переломов и 13,5% повреждений длинных трубчатых костей [26, 114, 120, 214]. 14,4% -72% переломов плеча являются диафизарными. Они наблюдаются преимущественно у лиц в возрасте от 18 до 50 лет [3, 42, 43, 48, 64, 87, 97, 251]. Переломы плеча локализуются в верхней трети у 12,2% — 31,3% пациентов, в средней трети — у 22% — 71%, в нижней трети — у 6,5% — 34,2%. Поперечные переломы диафиза плеча составляют 13,4% — 44,8%, косые и винтообразные — 29,6% — 38,5%, оскольчатые — 25,6% — 48%, двойные — 3% -5% [23, 104, 214, 239]. Диафизарные переломы плечевой кости в средней и нижней трети в 2,5% — 17,5% сопровождаются повреждением лучевого нерва [5, 120, 151, 180, 214,239].

На сегодняшний день существует много мнений относительно выбора наиболее рационального способа лечения переломов диафиза плечевой кости [32, 39, 41, 57, 60, 81, 88, 147, 234]. Некоторые авторы по-прежнему отдают предпочтение консервативным технологиям лечения большинства диафизарных переломов [53, 57, 98, 165]. Однако при консервативном лечении у 5 — 38 % пациентов наблюдались контрактуры смежных суставов, а у 2% — 20,6% — несращения [126, 130, 145, 162, 180, 219, 244]. При политравме, открытых, двусторонних, ипсилатеральных, патологических, осложненных и несрастающихся переломах плеча консервативное лечение не показано [140, 173, 196, 216, 222, 229, 232, 236].

Остеосинтез аппаратами внешней фиксации создает значительные неудобства для пациента, требует сложной системы послеоперационного ведения. Сроки снятия аппарата и, следовательно, сроки восстановления функции оперированной конечности, не могут опережать консолидацию перелома [23, 62, 82].

Накостный остеосинтез долгое время считался приоритетным при лечении всех диафизарных переломов плечевой кости [102, 106, 222]. К его достоинствам относили достаточную прочность и жесткость фиксации, возможность раннего восстановления функции, высокую частоту сращения [10, 13]. Однако стандартная методика накостной фиксации AO/ASIF при переломах средней и нижней трети диафиза плечевой кости, предполагающая выполнение заднего доступа по Henry с транспозицией сосудисто-нервного пучка и размещением пластины по задней поверхности кости вдоль ее оси, отличается высокой травматичностью, приводит у 13% -17% пациентов к ятрогенному повреждению лучевого нерва [143, 144, 146, 185, 211, 228]. Разрабатываются альтернативные менее инвазивные методики, основанные на использовании малых доступов и отказе от полной репозиции, особенно при оскольчатых переломах диафиза плеча [116]. Однако при закрытых манипуляциях сохраняется риск повреждения лучевого нерва, которое встречается в 8,3% случаев [91, 176, 232]. Функциональные результаты данных модифицированных технологий также часто оставляют желать лучшего [14].

Читайте также:  Перелом ладьевидной кости правой ноги

В последние годы отчетливо проявляется тенденция к расширению использования интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости [19, 42, 70, 218, 235]. Для этой цели разработаны технологии применения блокируемых и неблокируемых внутрикостных конструкций. Существующие у данных конструкций специфические проблемы, о которых сообщали авторы [52, 205, 223, 225], не позволяют сделать заключение о наличии или отсутствии преимущества в целом того или другого способа внутрикостной фиксации рассматриваемых повреждений без прямых сравнительных клинических исследований.

Цель исследования — улучшение результатов внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости путем уточнения показаний к применению различных типов конструкций и выработка новой технологии остеосинтеза пластинами, моделированными с учетом хирургической анатомии плечевой кости.

1. Изучить результаты и осложнения внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости.

2. Провести сравнительный анализ результатов и осложнений остеосинтеза закрытых переломов диафиза плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами.

3. Провести сравнительный анализ результатов остеосинтеза закрытых переломов верхней трети диафиза плечевой кости пластинами с угловой стабильностью и стержнями с блокированием винтами.

4. Усовершенствовать конструкцию и технологию накостной фиксации переломов нижней трети диафиза плечевой кости и провести ее клиническую апробацию.

5. Выполнить сравнительный анализ частоты осложнений при стандартном и усовершенствованном накостном остеосинтезе закрытых диафизарных переломов нижней трети плечевой кости.

1. Разработана новая пластина и технология накостного остеосинтеза переломов нижней трети диафиза плечевой кости.

2. Проведен сравнительный анализ результатов и осложнений остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости пластинами с угловой стабильностью и стержнями с блокированием винтами.

3. Проведен сравнительный результатов и осложнений внутрикостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости, при этом достоверных различий между остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами при переломах диафиза плеча А и В типов по АО/АБП7 не получено.

1. Обоснована целесообразность выбора пластин с угловой стабильностью для остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости.

2. Предложенная пластина и методика накостного остеосинтеза позволили получить хорошие результаты, существенно уменьшить риск возникновения осложнений при оперативном лечении переломов нижней трети диафиза плечевой кости в специализированных травматологических отделениях.

Положения, выносимые на защиту

1. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости — малотравматичный способ оперативного лечения, сопровождающийся низким риском повреждений лучевого нерва и инфекционных осложнений.

2. Достоверных различий по уровню осложнений и результатам остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости А и В типов при использовании стержней прямоугольного поперечного сечения и блокированных стержней не получено.

3. Результаты остеосинтеза диафизарных переломов верхней трети плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения хуже результатов остеосинтеза данными конструкциями диафизарных переломов средней и нижней третей этой кости.

4. Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью при закрытых переломах верхней трети диафиза плечевой кости дает лучшие результаты в сравнении с остеосинтезом стержнями с блокированием винтами.

5. Пластина для остеосинтеза низких переломов диафиза плечевой кости, размещаемая на латеральной колонне кости дистально (снаружи от ямки локтевого отростка) и на медиальной поверхности кости проксимально вне проекции лучевого нерва, должна содержать промежуточный прямой нескрученный участок, а также скрученные в противоположные стороны и изогнутые в направлении контактной поверхности конструкции дистальный и проксимальный участки.

6. Применение методики усовершенствованного накостного остеосинтеза при переломах нижней трети диафиза плечевой кости сопровождается существенно меньшим риском возникновения осложнений в сравнении с традиционной технологией накостной фиксации.

7. Все результаты усовершенствованного накостного остеосинтеза переломов нижней трети диафиза плечевой кости были отличные и хорошие.

Реализация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 работ в отечественных журналах и сборниках научных трудов. На разработанную пластину получен патент на полезную модель № 110963 от 10 декабря 2011г. Результаты работы доложены на заседаниях межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского научно-практического общества травматологов-ортопедов — 6 докладов и демонстраций (заседания № 379, 381, 397, 405, 412, 424). Материалы исследования освещены в трудах IX съезда травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010 г.).

Результаты исследования внедрены в практику 4, 7, 12, 14 травматологических отделений МУЗ БСМП им. Н.В. Соловьева, травматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы (251 работа), включающего 88 работ отечественных и 163 зарубежных авторов, иллюстрирована 20 рисунками и 18 таблицами, также имеется приложение.

источник

Среди общего числа переломов костей скелета повреждение диафиза плеча встречается нечасто. Целостность костной ткани нарушает внешняя механическая сила, падение на локоть. Перелом диафиза плечевой кости быстро диагностируют, назначают терапевтический курс для лечения в стационаре.

Область диафиза плечевой кости находится между надмыщелками и областью крепления к большому бугорку грудной мышцы. Травмы возникают чаще в средней части диафиза кости, в большей степени у пожилых пациентов. Диафизарные переломы плечевой кости подразделяют на виды по характеристикам:

Вследствие механического удара по плечу возникают разломы:

  • поперечные — непосредственное воздействие на диафиз кости;
  • оскольчатые — под влиянием силы на продольную ось.

Косвенное воздействие образует переломы:

  • косые — при падении на согнутый локоть;
  • винтообразные — при вращении нижней части плечевой кости.

Уровень возникновения перелома, сокращение мышц влияют на направленность, особенности смещения фрагментов кости.

Симптоматика повреждений в каждом случае различается, обуславливается силой воздействия на плечо.

Переломы диафиза плечевой кости находят отражение в симптоматических проявлениях, сопровождаются полным ограничением двигательных возможностей. Признаки диафизарного повреждения без перемещения костных фрагментов:

  • умеренная припухлость травмированной области;
  • образование гематомы;
  • подвижность в месте травмы;
  • боль с усилением при прощупывании области травмы, во время пассивных движений, нагрузки на ось плеча.

Симптомы смещения кости в верхней трети плеча:

  • варусная деформация верхней трети — плечо становится укороченным, угол открыт внутрь;
  • подвижность в месте перелома;
  • припухлость;
  • локальная боль.

Признаки смещения в средней и нижней области диафиза зачастую связаны с повреждениями лучевого нерва.

Типичные деформации, в отличие от повреждения верхней трети плеча, отсутствуют.

Симптомы отражают нарушения непосредственной связи лучевого нерва с плечевой костью:

  • свисание руки;
  • невозможность выпрямить скрюченные пальцы;
  • нарушения чувствительности кожного покрова.

Степень проявления признаков зависит от особенностей нарушения целостности лучевого нерва: ушиба, паралича, сдавливания, разрыва.

Переломы диафиза плеча сопровождаются проявлениями крепитации. Повреждения сосудистых пучков влияют на нарушения функций локтевого нерва.

Характер смещений костных фрагментов под влиянием мышечных сокращений, веса руки, силы воздействия механической силы можно установить с высокой точностью на снимках рентгенограммы. Нередкими бывают случаи сопутствующих травм головки, дистального отдела плеча. Обширная гематома бывает связана с разрывом плечевой артерии.

Диагностика повреждений диафиза кости основана на точных данных. Различные проекции рентгенографии отражают характер перелома, особенности перемещения отломков. Диафизарные переломы плеча лечат методами консервативной терапии и оперативно.

Первая помощь при получении травмы проявляется в неотложных мерах:

  • наложении транспортной шины Крамера либо подручных материалов на согнутую в локте конечность до здорового плеча (иммобилизации);
  • обезболивании пациента путем введения препаратов-анальгетиков, раствора новокаина — профилактике болевого шока;
  • холод (прерывисто)

Диафизарный перелом плеча лечат в большинстве случаев консервативным методом.

В стадии активного процесса лечения целесообразно наложение торакобрахиальной повязки.

Глухое гипсовое обертывание проводится в несколько этапов:

  • подготовки согнутой руки, бокового отведения плеча;
  • фиксации слоя ваты вокруг туловища пациента;
  • защите костных выступов ватными подушечками;
  • установке гипсовых лонгет;
  • наложении циркулярной повязки.

К больному плечу прикладывают специальную клиновидную подушку, зафиксированную между конечностью и туловищем. Вариантом закрепления служит отводная шина для поддержания плеча в функционально выгодном положении.

Период постоянной иммобилизации длится в течение 6−8 недель, затем проводят рентгенологический контроль. Перемежающая иммобилизация не превышает впоследствии 2−3 недели.

Повреждения диафиза плечевой кости со смещением до этапа иммобилизации проходят процедуру репозиции или вытяжения.

Выбор самых эффективных способов реабилитации без последующих осложнений для больного основан на точной ди Закрытую форму ручной репозиции проводят, если излом образован с поперечным сечением — нет риска вторичного смещения отломков. Одномоментное вправление проводят после процедуры обезболивания. Фиксацию анатомически правильного положения плеча проводят торакобрахиальной повязкой либо шинами ЦИТО, Виноградова. После снятия следует восстановительная терапия посредством ЛФК, физиотерапии, курса массажа.

Применяют методику фиксации плеча укороченными повязками, которые сохраняют области плечевого сустава, локтя свободными. Данный способ позволяет выполнять небольшие движения плечом в ранний период выздоровления.

Преимущества укороченных повязок проявляются:

  • в улучшении микроциркуляции крови;
  • активизации обменных процессов;
  • успешной восстановительной регенерации.

Данную методику лечения применяют, когда диафизарный перелом плечевой кости локализуется в средней части.

В случае раздражения лучевого нерва необходимо хирургическое вмешательство. Закрытая репозиция в данном случае приведет к осложнениям. В стационаре травматологи оперативным способом устраняют сдавливание лучевого нерва, факторы его травмирования, при необходимости накладывают швы, проводят открытое сопоставление отломков, фиксацию фрагментов методом остеосинтеза. Другие случаи оперативного лечения связаны с безуспешностью консервативного метода, при наличии сопутствующих осложнений.

Перелом диафиза плеча лечат несколько месяцев. На раннем этапе, в течение 8−10 дней, устраняют острый болевой синдром, отек мягких тканей.

Сращивание кости после проведенной репозиции, фиксации фрагментов до образования костной мозоли длится в среднем не менее 2 месяцев. Рентгенологический контроль проводится на данном этапе с целью определения плотности наружного образования на скелетной кости.

Постепенное увеличение мышечной силы, активизация кровотока, процессов регенерации приводит к полному сращиванию перелома плечевой кости. Специалист-травматолог на каждом этапе контролирует положение осколков кости, угрозу повторных сдвигов, образования попутных осложнений.

Повторная рентгенограмма через 2−3 недели проводится перед назначением курса реабилитации, включающего лечебную физкультуру, сеансы массажа, физиотерапевтические процедуры.

Восстановление работоспособности пациентов, занимающихся легким трудом, происходит через 3,5−4 месяца, работников физического труда — через 5 месяцев.

Успешность реабилитации в полном объеме после повреждения плечевой кости во многом зависит от ресурсов организма пострадавшего, выполнения предписаний врача, приложенных усилий в разработке конечности.

источник

При закрытых переломах плечевой кости с успехом применяют консервативный метод лечения (гипсовая повязка, лечебные шины и др.), и Только в отдельных случаях по вынужденным показаниям прибегают к операции. Операцию проводят, когда не удается сопоставить отломки при поперечных, винтообразных переломах, что часто бывает обусловлено интерпозицией мышц между отломками.

Повреждение или ущемление лучевого нерва также является показанием к ревизии нерва и остеосинтезу. К остеосинтезу прибегают при лечении ложных суставов. Для фиксации отломков применяют стержни, винты, пластинки и др.

Внутренний остеосинтез не показан у больных, находящихся в тяжелом состоянии (шок, большая кровопотеря и др.), при наличии местных и общих воспалительных заболеваний, а также во всех случаях, где нет возможности добиться прочной фиксации фрагментов (многооскольчатые переломы, выраженный остеопороз и др.).

Оперативные доступы.

Обнажение диафиза плечевой кости может быть проведено с передненаружного, заднего и внутреннего доступов. При внутреннем остеосинтезе (пластинки, винты и др.) чаще применяют передненаружный доступ.

Передненаружный доступ.

Разрез кожи проводят по sulcus bicipitalis lateralis с продолжением на sulcus cibitalis lateralis (рис. 35). В дистальной части разрезом в промежутке между brachialis и brachioradialis обнажают лучевой нерв и, не беря на держалку, его осторожно частично выделяют, чтобы хирург четко знал его локализацию.

Оперировать в средней или нижней трети плеча, не выделив лучевой нерв и не видя его, нельзя, ибо возможно его пересечение. Через промежуток между наружной головкой трехглавой мышцы плеча и наружным краем двуглавой мышцы плеча выходят на плечевую кость. Экономно субпериостально обнажают отломки. При необходимости выделения верхней трети плечевой кости разрез можно продлить кверху в промежутке между краями дельтовидной и большой грудной мышцами.

Задний доступ к диафизу плечевой кости.

Этот доступ удобен для обнажения нижней трети плечевой кости. Положение больного — на животе. Разрез начинают от переднего края места прикрепления дельтовидной мышцы и продолжают дистально по средней линии задней поверхности плеча.

При остеосинтезе отломков диафиза плечевой кости предпочтение следует отдавать стабильному остеосинтезу пластинками, при винтообразных переломах — винтам и, если их применить нет возможности, фиксацию осуществляют штифтами или балками.

Для остеосинтеза отломков плеча применяют компрессирующую пластинку Демьянова и пластинки Каплана-Антонова, Сиваша, Ткаченко и др. со съемными контракторами. Показаниями к их применению являются поперечные или близкие к ним переломы на протяжении диафиза плечевой кости при неэффективности консервативного лечения.

Читайте также:  Перелом левого мыщелка от берцовой кости

Осуществляют наркоз. Положение больного — на спине. Делают передненаружный операционный разрез с обнажением лучевого нерва. Доступ к отломкам проводят по передней или задней их поверхности, отслаивая надкостницу вместе с мягкими тканями только в области установления пластинки. Отломки точно сопоставляют. Пластинку укладывают по передней поверхности плеча, чтобы она равномерно располагалась на отломках.

Достигают компрессии между отломками и окончательно закрепляют пластинку винтами. Кость и конструкцию прикрывают мышечной тканью, на которую после этого помещают нерв. В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой.

При применении массивных пластинок Ткаченко, закрепленных 7 — 8 винтами (рис. 36), иммобилизацию проводят наружной лонгетой и только в течение первых 2 нед.

Фиксируют винтообразные и косые переломы, когда линия излома больше диаметра плечевой кости в 1,5 — 2 раза. Обычно достигают точной репозиции и достаточной фиксации применением двух винтов. В послеоперационном периоде на весь срок консолидации применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой.

Этот метод обездвиживания отломков плечевой кости можно проводить, когда перелом находится на расстоянии не менее 6 см от суставных концов.

Техническое оснащение: 1) стержни для внутрикостной фиксации (Богданова, желобоватые, из набора «Остеосинтез» и др.); 2) насадка; 3) однозубые крючки; 4) небольшие долота; 5) плоскогубцы.

Перед операцией подбирают соответствующей длины и толщины стержни. Длина должна быть такой, чтобы стержень полностью заполнил костномозговую полость одного и другого фрагментов и выступал над костью на 1 — 1,5 см для удобства извлечения. Длина стержня при введении его через центральный отломок должна быть на 3 — 4 см меньше длины плеча, а диаметр —6 —7 мм. При введении стержня через периферический отломок длина его должна быть на 4—6 см короче плеча, а диаметр — 6 — 1 мм. Толщина стержня должна быть на 1 мм меньше диаметра костномозговой полости.

При интрамедуллярном введении стержня следует учитывать, что костномозговая полость плечевой кости имеет наибольшую ширину в верхней трети, а в дистальной трети суживается до 6 — 9 мм. В поперечном сечении костномозговая полость имеет овальную форму. При введении стержня через проксимальный отломок можно использовать достаточно толстый и ригидный стержень, а через дистальный — ограниченной толщины и пластинчатый, чтобы он по мере введения мог легко изгибаться.

Введение штифта через проксимальный отломок.

Прямой способ введения гвоздя выполняют следующим образом. Обнажают отломки в области перелома, затем определяют локализацию большого бугорка, и над ним делают разрез кожи и тупо расслаивают подлежащие мягкие ткани. Немного кзади от sulcus bicipitalis lateralis шилом формируют отверстие по направлению к костномозговой полости плечевой кости. Через это отверстие вбивают стержень до появления его из костномозговой полости. Отломки точно сопоставляют, стержень продвигают на всю длину в костномозговой полости периферического отломка. Необходимо стремиться не только прочно фиксировать отломки, но и обязательно получить тесный контакт между ними. Если лучевой нерв был выделен, то, зашивая рану в области перелома, его не следует располагать непосредственно на кости.

Ретроградный способ введения гвоздя выполняют следующим образом: обнажают отломки, в костномозговую полость проксимального отломка вводят стержень до появления его над кожей области большого бугорка. Кожу над выстоящей частью стержня рассекают и его продвигают через проксимальный отломок, чтобы осталась выстоящей его часть не более 1 см. Отломки сопоставляют, и стержень вбивают на всю длину костномозговой полости периферического отломка с таким расчетом, чтобы над большим бугорком он выстоял на 1 см. Следят за достижением прочного остеосинтеза и тесного контакта между отломками.

Введение штифта через дисталъный отломок.

Обнажают место перелома. Второй разрез длиной 5 — 6 см делают над локтевой ямкой через кожу, подкожную клетчатку и сухожилие трехглавой мышцы. Сгибают руку больного в локтевом суставе. Отступя проксимальнее верхнего края локтевой ямки на 1 — 1,5 см, просверливают отверстие в кортикальном слое, чтобы оно проникало в костномозговую полость. Для облегчения введения штифта долотом выбивают в кости желобок. Через просверленное отверстие вводят стержень до места перелома, сопоставляют отломки, и стержень продвигают на всю длину проксимального отломка. В месте введения стержень должен выстоять из кости на 2 см.

Необходимо учитывать, что при применении внутрикостного остеосинтеза плечевой кости штифтом часто не удается добиться прочной фиксации отломков, и нередко образуется диастаз между ними, что объясняется особенностями анатомического строения костномозговой полости, поэтому в послеоперационном периоде необходима иммобилизация гипсовой торакобрахиальной повязкой или лечебной шиной.

Осуществляют наркоз. Положение больного — на спине. Через передненаружный операционный разрез обнажают отломки и тщательно их сопоставляют. Паз длиной на 0,5 — 1 см больше балки делают на наружной поверхности кости. Конец балки с клювом внедряют в костномозговую полость короткого отломка и затем балку полностью забивают в паз. Дополнительное крепление конструкции осуществляют шплинтами или винтами. В послеоперационном периоде применяют иммобилизацию гипсовой торакобрахиальной повязкой до консолидации перелома.

Особенности остеосинтеза при открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах плеча.

Операционный разрез часто определяется характером раны. Осуществляют первичную хирургическую обработку раны. С целью адаптации отломков в необходимых случаях прибегают к экономной их резекции (рис. 37). Фиксацию отломков проводят по одному из вышеописанных способов. После остеосинтеза кость обязательно прикрывают здоровыми мышцами. Рану хорошо дренируют толстыми трубками и обкалывают антибиотиками. В послеоперационном периоде показана иммобилизация гипсовой торакобрахиальной повязкой. При благоприятном течении раневого процесса накладывают отсроченные швы.

К остеосинтезу чаще прибегают после заживления раны, когда угроза гнойных осложнений значительно снижается.

источник

Диафизом плечевой кости считают часть плечевой кости от места прикрепления большой грудной мышцы до надмыщелковых гребней. Переломы диафиза плеча (обычно в средней трети) чаще наблюдаются у больных старше 50 лет. Имеются четыре основных типа перелома этой локализации:
1) поперечный;
2) косой;
3) спиральный;
4) оскольчатый.

Вид перелома зависит от механизма повреждения, силы повреждающего воздействия, локализации перелома и мышечного тонуса в момент травмы. Каждый из вышеуказанных видов перелома может в свою очередь быть классифицирован по степени смещения.

Действие разгибательной маскулатуры, окружающей диафиз плечевой кости, после перелома может вызвать растяжение и смещение костных фрагментов. Как изображено на рисунке, дельтовидная мышца прикрепляется по переднебоковому краю диафиза плечевой кости, в то время как большая грудная крепится к внутренней межбугорковой бороздке. Надостная мышца, прикрепляющаяся к большому бугорку головки плечевой кости, обеспечивает отведение и наружную ротацию.

При переломах диафиза плечевой кости мышцы проксимального отдела плеча вызывают смещение костных фрагментов. Основную роль в смещении играют пять мышц этой области: дельтовидная, надостная, большая грудная, двуглавая и трехглавая мышцы плеча.
А. При переломах между вращательной манжетой и большой грудной мышцей происходит ротация проксимального фрагмента.
Б. Переломам между местами прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц сопутствуют приведение проксимального фрагмента.
В. Переломы, располагающиеся ниже места прикрепления дельтовидной мышцы, обусловливают отведение проксимального фрагмента

Двуглавая и трехглавая мышцы крепятся к дистальной трети и стремятся сместить дистальный фрагмент вверх. Перелом, располагающийся проксимальнее места прикрепления большой грудной мышцы, может сопровождаться отведением и наружной ротацией головки плечевой кости вследствие действия надостной мышцы. При переломе между участками прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц происходит приведение проксимального фрагмента в результате тяги большой грудной мышцы.

Перелом, располагающийся дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы, сопровождается отведением проксимального фрагмента вследствие действия дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, снабжающий предплечье и кисть, идет по внутреннему краю диафиза плечевой кости. И хотя утверждение, что при переломе из этих образований может пострадать любое, верно, чаще повреждается лучевой нерв. Как показано на рисунке, лучевой нерв проходит в непосредственной близости к диафизу плечевой кости у места перехода его средней трети в дистальную. Переломы в этой области часто сопровождаются повреждением лучевого нерва.

Лучевой нерв проходит в наружной межмыщелковой борозде по наружному краю плечевой кости и может повреждаться при переломах диафиза

К перелому диафиза плечевой кости приводят два механизма. Наиболее часто встречающийся механизм повреждения — воздействие прямой силы, например, при падении или прямом ударе, как это бывает при автокатастрофах. В этих случаях, как правило, диагностируют поперечный перелом. Непрямой механизм заключается в падении на локоть или вытянутую руку. Кроме того, сильное мышечное сокращение в области патологически измененной кости также может привести к перелому. Непрямой механизм воздействия обычно приводит к спиральным переломам.

У больного отмечаются боль и отек в области диафиза плечевой кости. При обследовании можно выявить укорочение, явную деформацию или патологическую подвижность с крепитацией. Важно, чтобы первичный осмотр перелома диафиза плечевой кости у всех пострадавших включал тщательное исследование состояния сосудисто-нервного пучка. При исследовании следует обратить особое внимание на функцию лучевого нерва и в случае обнаружения его повреждения документировать время появления симптоматики.
1. В момент травмы обычно развивается нейропраксия. Лечение, как правило, заключается в иммобилизации в отводящей лонгете и тщательном последующем наблюдении.
2. Повреждение, выявленное после проведенной манипуляции или иммобилизации, может привести к аксонотмезису, если не устранить давление на нерв.
3. Повреждение, обнаруженное в процессе заживления, как правило, является медленно прогрессирующим аксонотмезисом.

Необходимы снимки в перпендикулярной переднезадней и боковой проекциях всей плечевой кости. Для исключения сопутствующих повреждений нужны снимки плечевого и локтевого суставов.

Переломам диафиза плечевой кости могут сопутствовать тяжелые повреждения:
1) повреждение плечевой артерии;
2) повреждение лучевого, локтевого или срединного нерва;
3) перелом головки или дистального отдела плечевой кости.

V-образная адаптационная лонгета, иногда называемая щипцами для сахара

Переломы диафиза плечевой кости лечат несколькими методами в зависимости от типа перелома, степени смещения и наличия сопутствующих повреждений. Следовательно, с самого начала необходима консультация хирурга-ортопеда. Обычно для заживления переломов диафиза плечевой кости требуется 10—12 нед. Спиральные переломы в целом заживают быстрее поперечных из-за большей площади соприкасающихся поверхностей. Переломы, располагающиеся ближе к локтевому или плечевому суставу, заживают дольше и с худшими результатами.

Класс А: Переломы без смещения иили с минимальным смещением. Неотложная помощь при этих переломах включает лед, анальгетики, наложение адаптирующей лонгеты и раннее направление к специалисту. Перед наложением лонгеты кожу конечности обрабатывают настойкой бензоина. Затем накладывают V -образную лонгету с мягкой прокладкой от подмышечной впадины до локтя и укрепляют ее повязкой. Руку подвешивают на шее поддерживающей повязкой в. виде воротника и манжеты.
Не следует использовать подвесную гипсовую повязку, поскольку вес гипса может стать причиной расхождения костных фрагментов.

Класс Б: переломы с поперечным или угловым смещением. Неотложная помощь при этих переломах включает прикладывание льда, анальгетики, иммобилизацию и срочное направление к специалисту. Применяют различные методы лечения — от наложения подвесной гипсовой повязки до скелетного вытяжения за локтевой отросток. Если нет сопутствующего повреждения сосудов, нервов и других переломов и больной может ходить, авторы предпочитают при этих переломах подвесную гипсовую повязку.

Если срочная консультация ортопеда невозможна, гипсовую повязку может наложить врач центра неотложной помощи. Верхняя граница гипсовой повязки должна находиться лишь на 2,5 см проксимальнее линии перелома. Повязка должна быть легкой, для чего используют гипсовый бинт шириной 10 см. Предплечью придают нейтральное положение, а локтевой сустав сгибают под углом 90°.

Руку подвешивают на шею в поддерживающей повязке типа воротника и манжеты. Положение петли определяется угловым смещением, которое необходимо корригировать. Боковое угловое смещение требует наложения петли на дорсальную поверхность запястья, в то время как угловое смещение кнутри требует ее наложения на ладонную поверхность запястья. Угол кзади корригируют удлинением перевязи.

Коррекция переднего углового смещения требует укорочения поддерживающей повязки. Рука все время должна находиться в подвешенном состоянии, поэтому больному приходится спать в полусидячем положении. Как только стихнет боль, начинают круговые упражнения в плечевом суставе.

Класс В: переломы со значительным или с сопутствующим поврежденим сосудисто-нервного пучка. Неотложное лечение переломов этого типа включает применение льда, анальгетиков, иммобилизацию и срочное направление к специалисту. Оперативное лечение переломов диафиза плечевой кости показано при следующих обстоятельствах:
1) перелом диафиза плечевой кости с повреждением сосудов;
2) спиральный перелом дистальной трети с параличом лучевого нерва;
3) сопутствующие переломы, требующие ранней иммобилизации, такие как перелом в области локтевого сустава;
4) интерпозиция мягких тканей, которую нельзя исправить консервативным методом.

Переломы диафиза плечевой кости могут сопровождаться развитием:
1) слипчивого капсулита плечевого сустава, который может быть предупрежден ранними круговыми упражнениями;
2) оссифицирующего миозита локтевого сустава, которого можно избежать с помощью активных рутинных упражнений и непассивного вытяжения;
3) позднего паралича лучевого нерва, который осложняет 5—10% всех переломов плечевой кости. Особенно часто он встречается при спиральных переломах дистальной трети;
4) несращения или замедленного сращения.

источник