Меню Рубрики

Феномен генерализации мышечного утомления

Миастения (miastenia gravis pseudoparalitica) характеризу­ется выраженным феноменом патологической мышечной утомляемости и мышечной слабостью. Этиология заболева­ния не установлена. Имеются описания семейных случаев, хотя наследственный характер болезни не доказан. В боль­шинстве случаев у больных находят опухоль или гиперпла­зию вилочковой железы. Однако наряду с высоким тера­певтическим эффектом тимэктомии или рентгеновского облучения вилочковой железы у некоторых больных ми­астения впервые выявляется после операции по поводу тимомы.

Патогенез. Патогенез миастении сложен. Бесспорен факт нарушения нервномышечной передачи, что подтверждается целым комплексом фармакологических воздействий и ре­зультатами современных морфологических исследований с использованием электронной микроскопии. Постсинаптический блок связывают с уменьшением числа холинергических рецепторов концевой пластинки и/или их недостаточной чувствительностью к ацетилхолину, а также с нарушением синтеза ацетилхолииа в результате дефекта активности ферментов. Определяющую роль в развитии этого состояния играют, очевидно, аутоиммунные нарушения.

Циркулирующие антитела к белку ацетилхолиновых ре­цепторов обнаружены у 90% больных с генерализованной формой миастении и у 70% больных с окулярной формой. Имеется корреляция между титром антител и тяжестью миастении, однако она выявляется не во всех случаях, что свидетельствует о гетерогенной природе заболевания. Ме­тоды лечения, приводящие к снижению титра антител, такие как тимэктомия, применение иммунносупрессивных препа­ратов, плазмаферез, часто приводят к клиническому улуч­шению. Первоначально предполагалось, что антитела бло­кируют рецепторы, однако затем выяснилось, что они реагируют не только с активными центрами рецепторов, но и с их белковым компонентом, вызывая ускоренную деградацию рецепторов. Важную роль в образовании антител играет тимус, в котором обнаруживаются лимфоциты, вы­рабатывающие антитела к рецепторам.

Тимома обнаруживается у 10% больных миастенией, в целом же патология тимуса (чаще в виде гиперплазии) выявляются у 60% больных. При этом миастения развива­ется у 30% больных с тимомой, 60% из них составляют мужчины.

Клиника. Миастения характеризуется патологической мышечной утомляемостью — уникальным и специфическим признаком этого заболевания. Развивающаяся при этом мы­шечная слабость отличается от обычных парезов тем, что при повторении движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного па­ралича. При работе в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, сила мышц сравнительно долго сохраняется.

Заболевание в большинстве случаев возникает в возрасте 20-30 лет, хотя нередки случаи появления первых симп­томов миастении в детском возрасте или в пубертатном периоде. Чаще (в 2 раза и более) заболевают лица женского пола. Миастения может развиваться и в пожилом возрасте, тогда, как правило, болеют мужчины, и нередко у них обнаруживают тимому. Развитие заболевания чаще подострое или хроническое, хотя возможно и острое, связанное с провоцирующими воздействиями инфекций, интоксика­ций, а также эндокринных сдвигов (беременность, климак­терический период). По характеру течения выделяют про­грессирующую форму (постепенное нарастание тяжести и распространенности миастеиических проявлений), стацио­нарную форму, или миастеническое состояние (стабильность дефектов миастенического типа на протяжении значитель­ного срока) и миастенические эпизоды (короткие периоды миастенических нарушений и длительные спонтанные ре­миссии).

По клиническим симптомам различают миастению ло­кализованную — с поражением глазодвигательных мышц (глазная форма), мышц языка, гортани, глотки (бульбарная форма) и наиболее часто встречающуюся генерализованную миастению.

В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные нарушения. Больные жалуются на двоение пред­метов, особенно при длительном чтении, опущение век. Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в утренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарастают. Как правило, в начальных стадиях имеется поражение лишь отдельных глазодвига­тельных мышц, однако во мере развития процесса может наступить полная наружная офтальмоплегия. Неспособность длительно удерживать взор при боковом отведении может создать ошибочное мнение о наличии нистагма и, соответ­ственно, межъядерной офтальмоплегии, что на ранней ста­дии может привести к диагностической ошибке. Внутренние мышцы глаза страдают очень редко, зрачковые реакции сохранены, хотя иногда наблюдается анизокория или исто­щение реакции зрачков на свет при повторных исследова­ниях. Позднее присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. Поражение бульбарной мускулатуры приводит к нарушению функции мягкого неба и надгортанника: больные жалуются на за­труднение проглатывания пищи, попадание жидкости в нос (эти симптомы усиливаются в процессе еды), на “носовой” оттенок голоса, его “затухание”, утомляемость во время разговора. Типична и жалоба на утомление жевательных мышц при пережевывании твердой пищи. В тяжелых слу­чаях больные вынуждены делать перерыв во время еды. Иногда они испытывают затруднения даже при проглатывании слюны. Из-за нарушения глотания могут развиваться аспирационная пневмония или алиментарное истощение. Нередко у больных, особенно в поздних стадиях, на языке имеются 3 продольные борозды, что может иметь опреде­ленное диагностическое значение.

При распространении слабости на мышцы конечностей, как правило, больше страдают мышцы проксимальных от­делов, вначале в руках. Традиционна жалоба женщин на утомляемость при причесывании. Нередко поражаются мышцы шеи, особенно разгибателя; при этом возникает характерное списание головы. При генерализованных фор­мах миастении одним из наиболее тяжелых симптомов яв­ляется слабость дыхательных мышц. Сухожильные рефлек­сы могут быть сохранены или истощаются при повторных исследованиях. Изредка отмечаются мышечные атрофии, особенно в мышцах языка, шеи, проксимальных отделов рук; они обычно выражены умеренно, при улучшении со­стояния могут уменьшаться и исчезать. Не наблюдается нарушений чувствительности, двигательных нарушений центрального типа, а также тазовых нарушений.

Миастения в детском возрасте протекает в виде четырех клинических форм: неонатальной, врожденной, ранней дет­ской и ювенильной. Неонатальная миастения отмечается у детей, родившихся у матерей, болеющих миастенией, и развивается в результате перехода антител через плаценту. У детей отмечается резко выраженная гипотония мышц, слабей крик, слабое сосание, частое поверхностное дыхание. Клиническая картина может соответствовать синдрому “вя­лого ребенка”. Отмечается четкий терапевтический эффект при введении антихолинэстеразных средств. Обычно все явления проходят через 4-6 нед.

Врожденная миастения возникает у детей, матери кото­рых” как правило, не болеют миастенией. Заболевание мо­жет проявляться слабым шевелением плода, а в постнатальиом периоде — слабым криком, затруднением сосания, глотания, птозом, ограничением подвижности глазных яб­лок, вялыми движениями в конечностях. Течение заболе­вания длительное. Антихолинэстеразные препараты, плазмаферез и хирургическое лечение неэффективны. Антитела к ацетилхолиновым рецепторам не выявляются. В настоящее время описано несколько вариантов врожденной миастении. В одних случаях имеется врожденный постсинаптический дефект, в других — пресинаптический. Тип наследования бывает различным. У небольшой части больных может на­блюдаться спонтанная ремиссия.

Ранняя детская миастения развивается, как правило, на 1-ми 2-м году жизни, протекает сравнительно мягко, ха­рактеризуется в большинстве случаев глазодвигательными нарушениями. В процесс могут вовлекаться также мими­ческие и жевательные мышцы.

Ювенильная форма встречается чаще других, первые сим­птомы проявляются в возрасте 11-16 лет, болеют преимуще­ственно девочки. Имеются, как правило, генерализованиые нарушения. Могут присоединяться мышечные гипотрофии.

В пожилом возрасте миастения начинается обычно с глазодвигательных нарушений, процесс быстро генерализуется, рано появляются дыхательные нарушения.

При миастении может наблюдаться острое ухудшение состояния, обусловленное влиянием экзогенных к эндоген­ных причин, оно носит название миастенического криза. У больных со средней, а иногда и легкой формами миасте­нии остро развиваются генерализованная мышечная сла­бость, выраженные бульбарные нарушения (афония, дизар­трия, дисфагия), появляются дыхательные нарушения. Снижается эффективность антихолинэстеразных препара­тов. Мышечная слабость, доходящая иногда до состояния тетраплегии, сопровождается выраженными вегетативными нарушениями в виде тахикардии, слабого пульса, мидриаза и пареза кишечника. Иногда в течение нескольких десятков минут может наступить смерть.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Для диагностики миастении важное значение имеет выявление характерных жалоб на преходящие нарушения двигательной активности, четко зависящие от степени физической на­грузки, а также на колебание интенсивности всех наруше­ний в течение дня. Следует учитывать возможность спон­танных ремиссий и экзацербаций в связи с интеркуррентными инфекциями и интоксикациями. Особые трудности обычно вызывает распознавание миастении, начинающейся в пожилом возрасте. Как правило, в этих случаях предпо­лагается нарушение мозгового кровообращения.

Существуют специальные пробы, позволяющие выявить у больного патологическую мышечную утомляемость. В пер­вую очередь необходимо исследовать мышцы, наиболее по­ражаемые при миастении: наружные мышцы глаза, вовле­кающиеся в 90% случаев, бульбарные мышцы, мышцы проксимальных отделов конечностей и разгибателей шеи. Чтобы спровоцировать появление или нарастание птоза или диплопии, необходимо попросить больного в течение не менее 30 с не отрываясь смотреть вверх или в сторону (либо на источник света). Дизартрия может появиться в процессе беседы, ее можно спровоцировать, попросив боль­ного посчитать или прочитать какой-либо текст вслух. Сла­бость жевательных мышц можно выявить, попросив больного быстро открывать и закрывать рот (здоровый человек в течение 30 с может сделать около 100 таких движений). Слабость сгибателей шеи можно выявить, попросив лежа­щего на спине больного приподнять голову и смотреть в течение 1 мин на свой пупок. Для выявления слабости мышц плечевого пояса необходимо, чтобы больной вытянул руки вперед или в стороны и сохраняя эту позу в течение 3 мин. Для определения слабости мышц ног можно попро­сить больного сделать глубокие приседания, походить на носках, пятках. У некоторых больных можно выявить фе­номен М. Уолкер: повторные сжимания и разжимания ки­стей вызывают не только слабость мышц предплечий, но и нарастание птоза. Если при выполнении пробы на плечи накладывается сдавливающая манжета, то птоз развивается в течение нескольких секунд после снятия манжеты.

Очень важное место в диагностике занимает прозериновая проба. При этом нужно помнить, что доза прозерина должна быть достаточной от 1,5 до 3 мл (в зависимости от массы тела) 0,05% раствора, который вводится подкожно. Для устранения побочных эффектов прозерина назначают атропин (0,5 мл 0,1% раствора). В типичных случаях от­мечается драматический эффект — через 20-40 мин после введения наступает регресс практически всех симптомов. Закономерно возвращение их к исходному уровню через 2-2,5 ч. Имеются формы миастении, относительно мало­чувствительные к антихолинэстеразным препаратам, в ча­стности глазная форма.

Особо важным методом верификации диагноза миасте­нии служит электромиографическое исследование. Произ­водится супрамаксимальная стимуляция двигательного нерва с частотой 1-3 в секунду. Поверхностным элект­родом регистрируется суммарный потенциал действия мышц. Первый потенциал действия обычно нормальный, амплитуда последующих прогрессивно снижается. Для ми­астении типично снижение амплитуды потенциала дейст­вия не менее чем на 10%. Могут быть и другие электрофизиологические феномены: посттетаническая потенциация, посттетаническое истощение. Степень блока нерв­но-мышечной передачи при ЭМГ-исследовании обычно со­ответствует выраженности клинических признаков нару­шений двигательной функции.

Биопсия мышцы не имеет существенного диагностиче­ского значения. Могут обнаруживаться атрофия мышечных волокон II типа, признаки денервации, лимфоцитарная ин­фильтрация, но, как правило, биопсия бывает нормальной: Более достоверные изменения находят в биоптате, взятом из области концевой пластики, с последующим исследова­нием методом прижизненной окраски метиленовым синим или с помощью электронной микроскопии (расширение синаптической щели).

Дифференциальный диагноз проводят с рассеянным скле­розом, внутристволовой опухолью, полиоэнцефалитом, базальным менингитом, а при скелетной форме болезни — с миопатией, полиомиозитом, синдромом Мак-Ардла.

Лечение. Основными задачами терапии являются улуч­шение нервно-мышечной передачи и предотвращение даль­нейшей деструкции рецепторов ацетилхолина путем влия­ния на аутоиммунный процесс, направленный против ацетилхолиновых рецепторов.

Антихолииэстеразные препараты. Наиболее часто используют прозерин и калимин (местинон). Эти препараты ингибируют холинэстеразу — фермент, который гидролизует ацетилходин до холина и ацетилкоэнзима А в синаптической щели.

Улучшение нервно-мышечной передачи происходит в результате повышения концентрации ацетилхолина в си­наптической щели, однако возможно, что механизм дейст­вия этих лекарств сложнее.

Прозерин является препаратом короткого действия: он приводит к быстрому эффекту, максимальная концентрация препарата в плазме крови отмечается менее чем через час, прекращение действия — через 2-3 ч. Патентованные таблетки содержат 15 мг прозерина. При нарушении гло­тания прозерин (в ампуле содержится 1 мл 0,05% раствора) вводят либо подкожно по 3 мл (1,5 мг), либо внутривенно по 1 мл (0,5 мг). Эффект от приема калимина наступает медленнее и сохраняется в течение 3-5 ч после приема препарата. Прозерин принимают периодически, в основном для кратковременного повышения мышечной силы перед предстоящей физической нагрузкой или перед едой. Суточ­ная доза калимина, распределенная на несколько приемов, обеспечивает долгосрочный эффект в течение всего дня. Дозу препаратов подбирают индивидуально. При умеренной выраженности заболевания может быть достаточным прием прозерина непосредственно перед едой или 60 мг калимина 3-4 раза в день. В тяжелых случаях требуется частый прием калимина, иногда каждые 3 ч в дневное и, возможно, ночное время.

Читайте также:  2 стадия утомления характеризуется

При тяжелом течении миастении усиление мышечной слабости на фоне лечения антихолинэстеразными препара­тами может быть обусловлено обострением болезни или развитием холинергического криза в результате конкурен­тной деполяризационной блокады ацетилхолиновых рецеп­торов. При холинергическом кризе наблюдаются фасцикуляции, узкие зрачки, гиперсаливация, повышенное потоотделение, бледность, брадикардия, диарея, кишечные ко­лики. Однако, если пациент одновременно получает атропин (для предупреждения нежелательных эффектов антихолинэстеразных средств), клиника криза может быть менее чет­кой. Следует иметь в виду, что наиболее резистентны к антихолинэстеразной терапии дыхательные мышцы, поэто­му в данной ситуации необходимы перевод больного в от­деление реанимации, отмена всех препаратов, проведение по показаниям ИВЛ. Подбор новой дозы лекарств начинают через 2-3 дня.

Внезапное нарастание мышечной слабости с возникно­вением дыхательной недостаточности может быть обуслов­лено и миастеническим кризом. Отличить миастенический криз от гораздо реже встречающегося холинергического бы­вает нелегко; к тому же следует учитывать, что может быть сочетание обоих типов криза. При сомнениях в диаг­нозе следует отказаться от применения антихолинэстеразных средств и проводить симптоматическую терапию, преж­де всего ИВЛ. Проведение в неясных случаях прозеринового теста может (при наличии холинергического криза) резко ухудшить состояние, поэтому, если его и следует проводить, то с крайней осторожностью. Для лечения миастенического криза парентерально применяют прозерин, кроме того, ис­пользуют преднизолон в дозе 100 мг в течение 3 нед.

Длительное лечение антихолинэстеразнями средствами в высоких дозах кожет приводить к нарушению нервно-мышечной передачи и морфологическим изменениям в кон­цевой двигательной пластинке. С помощью электромиографии у таких пациентов обнаруживают нейрогенную атро­фию мышц.

Тимэктомия. В среднем стойкая ремиссия или улуч­шение отмечаются по данным различных статистик у 70% оперированных. Наилучшие результаты отмечены у лиц с небольшой давностью заболевания (от 2 до 5 лет) независимо от пола и возраста.

Прозноз при оперативном вмешательстве хуже у больных пожилого возраста, при наличии тимомы и в случае ее инвазивного роста (по сравнению с локализованной фор­мой). Обнаружение в вилочковой железе большого числа герминативных центров служит неблагоприятным призна­ком. Послеоперационное облучение может вызвать прехо­дящее ухудшение состояния больного.

Тимэктомия показана при наличии тимомы, а также всем больным при генерализованной миастении, а также при тяжелом течении других форм миастении (в том числе окулярной) при отсутствии эффекта от терапии антихолин-эстеразными препаратами. Не рекомендуется проведение операции больным старше 70 лет, а также при незначи­тельной выраженности симптоматики. Наиболее надежным методом визуализации увеличенной вилочковой железы без оценки доброкачественности процесса является КТ пере­днего средостения. Результаты обычной томографии в бо­ковой проекции менее надежны.

В специализированных центрах достигнут низкий уро­вень операционной летальности. Ведение послеоперацион­ных больных осуществляется в блоках интенсивной терапии; в первые дни дозу антихолинэстеразных препаратов сни­жают до примерно 50% от предоперационной. В этот период прозерин обычно применяют парентерально. Больным, опе­рированным по поводу тимомы, проводят облучение области переднего средостения.

В плане подготовки к операции проводят плазмаферез с целью достижения временной ремиссии. Эта процедура осуществляется периодически в течение нескольких месяцев до операции, а также после нее.

Иммуносупрессивная терапия. Стероиды ча­сто весьма эффективны при миастении и позволяют достичь длительной ремиссии. Однако в тяжелых случаях, по мне­нию некоторых исследователей, до начала применения стероидов целесообразно произвести тимэктомию,имея в виду возможность развития побочных эффектов и менее благо­приятные условия для операции и заживления в послеопе­рационном периоде на фоне стероидной терапии. Предпочтительно назначение препарата 1 раз в день; чаще используют преднизолон. Назначение преднизолона нередко усиливает мышечную слабость. Поэтому рекомен­дуется начинать лечение с маленькой доз — 10 мг через день, затем ее увеличивают на 10 мг каждую неделю, таким образом оптимальная доза 50-100 мг через день достигается примерно через 10 нед; по достижении ре­миссии дозу постепенно снижают по 5 мг в месяц до поддерживающей дозы 20-40 мг через день. С профи­лактической целью показан прием хлорида калия, блокаторов Н-рецепторов. В течение 1-го месяца улучшение состояния наступает у 80% больных, однако через 3 мес положительная динамика сохраняется менее чем у 50% больных. Результаты стероидной терапии не зависят от предшествовавшей ей тимэктомии или имеющейся пато­логии вилочковой железы. На фоне лечения стероидами уровень антител к рецепторам ацетилхолина, как правило, снижается. Однако возможность длительного примененияэтих препаратов ограничена в связи с вызываемыми побочными эффектами.

Эффективное иммуносупрессивное действие оказывает азатиоприн. Его назначают ежедневно в нарастающих дозах – от 50 до 150-200 мг/сут. На фоне приема азатиоприна можно значительно быстрее снизить дозу стероидов. Клинический эффект проявляется через 6-12 нед и достигает максимума спустя год и более от начала лечения. На фоне улучшения состояния постепенно уменьшают дозу антихолинэстеразных препаратов. Патология вилочковой железы не влияет на наблюдаемый клинический эффект азатиоприна; во время лечения уровень антител против рецепторов прогрессивно снижается.

Терапия азатиоприном может продолжаться несколько лет, и только в ряде случаев отмена препарата оказывается возможной без последующего рецидива заболевания. На фоне приема азатиоприна в крови выявляется макроцитоз, который может свидетельствовать о применении достаточной дозы препарата и адекватной реакции на лечение.

Из иммунодепрессантов для лечения миастении используют также циклоспорин. До внедрения в практику плазмафереза производили дренаж грудного протока, оказывавший, как правило, кратковременный эффект. Применяли также антилимфоцитарный и антимоноцитарный глобулины, облучение селезенки и всего тела.

Плазмаферез.Суть процедуры заключается в обмене с помощью клеточного сепаратора 2-4 л плазмы крови больного на подогретый состав, содержащий очищенные фракции человеческого белка (50%), кальций и калий в физиологических концентрациях, декстран (25%), раствор Рингера (25%). Процедуру по необходимости можно повторять. Положительная динамика отмечается через неделю после начала курса плазмафереза, в тяжелых случаях требуется ежедневный обмен плазмы. Максимально возможное улучшение наблюдается через 2 нед и может сохраняться в течение 4-6 нед. Более длительная ремиссия может быть достигнута при одновременном применении иммунодепрессантов.

Основными показаниями к проведению плазмафереза служат острое течение миастении, миастенический криз, начальные этапы стероидной терапии в связи с возможным клиническим ухудшением и редко длительное лечение тяжелых форм миастении в случае неэффективности других методов. К возмозным осложнениям плазмафереза относятся септицемия, воздушная эмболия, гипотензия, судороги, тромбофлебит; большинства из них можно избежать при правильном техническом выполнении процедуры.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Миастения – это аутоиммунное заболевание, характеризующееся нарушением нервно-мышечной передачи и проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью поперечнополосатых мышц.

В результате этого нарушения здоровые мышцы становятся слабыми, что приводит к параличу мышц. Практика показывает, что при данной патологии могут поражаться любые мышцы, но чаще всего поражаются глазные мышцы, чуть реже – лицевые, губные и языковые, а также мышцы глотки, гортани и шеи. При поражении дыхательных мышц, а также мышц туловища и конечностей возникает генерализованная миастения – очень опасное состояние, которое может привести даже к летальному исходу.

Впервые данное заболевание описано в далеком 1672 году английским врачом, специалистом в области анатомии Томасом Уиллисом. Число случаев выявления миастении неуклонно растет и в настоящее время составляет 5-7 человек на 100 тысяч населения.

Согласно статистике, женщины страдают от миастении значительно чаще мужчин (70% на 30%), заболевание впервые проявляется обычно в подростковом периоде, но наиболее ярко выражено в возрасте 20-30 лет. Заболевание имеет аутоиммунную природу, поэтому для лечения используют гормональную терапию.

Между прочим, данное заболевание диагностируется не только у людей – нередко фиксируется миастения у собак и кошек.

На сегодняшний день причины возникновения миастении до конца не выяснены. В медицинской практике диагностируются случаи семейных миастений, но наследственность заболевания не доказана. Достаточно часто у больных с астеническим бульбарным параличом диагностируют гиперплазию или новообразование вилочковой железы. Также фактором, способствующим развитию миастении, является проникновение в организм человека вирусов и микоплазм.

Главной патогенетической особенностью данного заболевания выступает дисфункция нервно-мышечной передачи, которая и обусловливает характерные клинические проявления. Синаптический блок взаимосвязан со сбоем в синтезе ацетилхолина. В сыворотке крови определяются антитела к скелетным мышцам и эпителиальным клеткам вилочковой железы, это дает основания для причисления миастении к аутоиммунным заболеваниям.

Результаты исследования причин развития миастении доказывают, что недостаточный уровень калия в организме, гиперфункция щитовидной железы и гормональный дисбаланс значительно повышают риски данного заболевания.

Слабость и резкая утомляемость могут поразить любые мышцы в организме человека. Чаще — мышцы лица и шеи.

Характерными симптомами миастении (см. фото) являются:

  • птоз (опущение век);
  • двоение в глазах;
  • гнусавость голоса и нарушения речи;
  • затрудненное глотание, утомляемость жевательных мышц;
  • утомляемость мышц шеи (сложно удерживать голову прямо);
  • слабость в руках и ногах.

Симптомы проявляются после нагрузки, причем даже после самой минимальной. Чем больше нагрузка, тем хуже состояние больного. К примеру, поначалу нарушения речи минимальны – человек слегка гнусавит, но слова произносит довольно четко, затем начинает «глотать» отдельные звуки, а потом и вовсе не может говорить. Отдых способен уменьшить эти проявления. Особенно сильно симптомы проявляются через 3-4 часа после пробуждения.

В зависимости от проявлений выделяют следующие формы заболевания:

  • глазная (болезнь проявляется только опущением век, двоением в глазах; для таких больных достаточной обычно является терапия антихолинэстеразными препаратами);
  • бульбарная (нарушения речи, жевания, глотания, дыхания — опасность этой формы заключается в том, что трудности с дыханием могут нарастать стремительно);
  • генерализованная (поражение всех мышц, именно такую форму миастении имеют в виду, когда говорят о миастении гравис или болезни Эрба-Гольдфлама; болезнь затрагивает все мышцы, начиная с мимических и мышц шеи и заканчивая мышцами рук и ног);
  • молниеносная (наиболее опасная форма, так как приводит к инвалидизации и даже смерти, она вызывается обычно злокачественной опухолью вилочковой железы, поражаются все мышцы, включая скелетную мускулатуру, при этом терапия просто не успевает оказать своё действие, предотвратить опасные последствия миастении просто невозможно).

Чаще встречается генерализованная форма, которая обычно начинается со слабости мимических мышц.

Особое место занимает миастения у детей, ранние симптомы развития которой имеют некоторые свои особенности:

1) Врожденная миастения. Быструю утомляемость мышечной системы можно заподозрить еще внутриутробно во время проведения УЗИ. При миастении движения плода менее активные, а то и вовсе могут отсутствовать. После рождения симптомы данной миастении похожи на миастению новорожденных. Гибель наступает из-за нарушения самостоятельного дыхания.

2) Миастения новорожденных. Встречается у тех детей, матери которых сами страдают миастенией. Начинается она уже с первых дней жизни и может длиться около 2 месяцев. Ее основными симптомами могут стать следующие:

  • ребенок более вял, чем другие новорожденные,
  • дышит поверхностно,
  • периодически поперхивается,
  • крик у него слабый, более напоминающий писк,
  • также он плохо сосет грудь и быстро устает,
  • рот его приоткрыт,
  • взгляд практически неподвижен,
  • в некоторых случаях глотание тоже может быть затруднено.
Читайте также:  Адаптация и утомление слуха

Ребенок чаще погибает от удушья.

  1. Ранняя детская миастения. По данным специалистов встречается в возрасте до 2 лет, когда на фоне полного здоровья начинают появляться проблемы со зрением: непроизвольно опускаются веки, развивается паралич взора, косоглазие. В некоторых случаях малыш может отказываться ходить, бегать, ему трудно подниматься или спускаться по ступенькам, часто просится на руки. Отказ от еды может произойти в том случае, если в процесс вовлекаются жевательные мышцы.
  2. Юношеская и детская миастения. Развивается от 2 до 10 лет или в подростковом возрасте преимущественно у девочек. Среди ранних признаков необходимо обращать внимание на жалобы ребенка на появившуюся вдруг усталость, нарушение зрения, трудности с занятиями бегом, ходьбой на большие расстояния, приседаниями, выполнением физической работы по дому.

Миастения — это заболевание хроническое, оно постоянно прогрессирует. Если больной не получает правильного лечения, его состояние ухудшается. Тяжелая форма болезни может сопровождаться наступлением миастенического криза. Он характеризуется тем, что больной испытывает резкую слабость мышц, отвечающих за глотание и движение диафрагмы. Из-за этого его дыхание затруднено, сердцебиение учащается, часто наблюдается слюнотечение. Вследствие паралича дыхательных мышц может наступить смерть больного.

При передозировке антихолинэстеразных препаратов может наступить холинергический криз. Он выражается в замедлении сердцебиения, слюнотечении, судорогах, усилении перистальтики кишечника. Это состояние тоже угрожает жизни пациента, поэтому ему нужна медицинская помощь. Антихолинестеразный препарат необходимо отменить, а внутримышечно ввести его антитод – раствор «Атропина».

Необходимо обратиться к врачу-неврологу. Первым делом врач проведет осмотр пациента, спросит о жалобах и других выявленных симптомах. При первичном осмотре пациента выявить миастению достаточно затруднительно, ведь ее симптомы схожи с симптомами многих других заболеваний. Поэтому проводится комплексное обследование.

Самый простой и самый ценный метод диагностики миастении – проведение прозериновой пробы. При выполнении данной пробы пациенту подкожно вводится раствор прозерина (0,05%, 1-2 мл), затем спустя 20-30 минут невролог повторно осматривает пациента, определяя реакцию организма на пробу. Прозерин блокирует холинэстеразу, повышенная активность которой приводит к нарушению нервно-мышечных соединений, поэтому симптомы миастении быстро отступают, а человек чувствует себя совершенно здоровым. Стоит отметить, что эффект от прозерина хотя и мощный, но кратковременный, поэтому для лечения он не используется, а вот для диагностики незаменим.

Также для диагностики проводят следующие исследования:

  • Электромиография (декремент-тест) – регистрация биоэлектрических потенциалов в скелетных мышцах. Электромиографию целесообразно проводить дважды: сначала перед проведением прозериновой пробы, затем через 30-40 минут после нее, поскольку так можно выявить нарушение нервно-мышечной передачи.
  • Электронейрография – исследование скорости импульсов, проходящих по нервам.
  • Анализ крови на специфические антитела, иногда также требуется биохимический анализ крови.
  • Генетические исследования – проводятся для выявления врожденной миастении.
  • Компьютерная томография органов средостения – для исследования вилочковой железы на ее увеличение в объеме или наличие опухоли (тимомы).

Для диагностики миастении разработаны специальные пробы (тесты), которые позволяют неврологу выявить заболевание на начальных стадиях. Хотя такие тесты вы можете выполнить и самостоятельно в домашних условиях:

  1. Быстро открывать и закрывать рот в течение 40 секунд – в норме вы должны успеть сделать 100 циклов таких движений, а при мышечной слабости гораздо меньше.
  2. Нужно лечь на спину, чуть приподнять голову и держать ее на весу 1 минуту.
  3. Сделайте 20 приседаний с одинаковой амплитудой.
  4. Быстро сжимайте и разжимайте кисти – часто в связи с мышечной слабостью при миастении такое упражнение приводит к опущению век.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями со схожими симптомами: бульбарным синдромом, энцефалитом, менингитом, глиомой головного мозга, гемангиобластомой, синдромом Гийена-Барре и др.

Главная задача лечения миастении – это увеличить количество ацетилхолина. Синтезировать этот компонент довольно сложно, поэтому в лечении используются препараты, предотвращающие его разрушение. С этой целью в неврологии применяются медикаменты, содержащие неостигмин.

Если заболевание быстро прогрессирует, назначаются медикаменты, которые блокируют иммунный ответ, в этом заключается лечение в таком случае.

При выборе препаратов нужно учитывать, что миастеникам противопоказаны медикаменты с содержанием фтора. Людям старше 70 лет удаляют вилочковую железу. Кроме этого, подбираются препараты для блокирования отдельных симптомов – подергивания века, остановки слюнотечения и т.д.

Улучшить состояние больного помогает «пульсотерапия». Такое лечение предполагает употребление гормональных препаратов. Сначала выписывается большая доза искусственных гормонов, но постепенно она снижается и сводится на «нет». Если случился миастенически криз, может понадобиться госпитализация. Больным в таком состоянии назначают плазмофероз и вентиляцию легких для лечения симптомов.

Относительно новый метод лечения миастении – криофероз. Лечение предполагает использование низких температур, которые помогают избавить кровь от вредных компонентов. Полезные вещества, содержащиеся в плазме, возвращаются в кровь больного. Метод является безопасным, поскольку отсутствует вероятность передачи инфекции и появления аллергической реакции. Криофероз улучшает общее состояние больного. Спустя 5-6 процедур устанавливается хороший стойкий результат.

Часто при лечении врачи назначают Калимин — антихолинэстеразное средство, так же известен, как Местинон, Пиридостигмин. Как и при любом аутоиммунном заболевании назначают кортикостероиды, в частности Преднизолон для лечения.

Наряду с медикаментозной терапией, возможно лечение миастении в домашних условиях народными средствами с целью ускорения выздоровления и облегчения состояния. Однако, любые народные методы лечения должны согласовываться с наблюдающим специалистом.

  1. Овес. Зерна тщательно промывают, заливают водой в объеме 0,5 л. Далее емкость помещают на огонь, состав доводят до кипения, и пропаривают в течении не менее получаса. Далее, для приготовления настоя следует выждать еще 2 часа, сняв овес с огня. Полученный отвар принимают за час до еды, не реже 4 раз в сутки. Продолжительность терапии – 3 месяца с перерывом на 1 месяц и еще один курсовым приемом.
  2. Репчатый лук. Продукт в объеме 200 грамм (очищенный) смешивают с 200 граммами сахара и заливают водой в объеме 0,5 литра. Состав помещают на медленный огонь и варят в течении 1,5 часа. Далее массу остужают, добавляют две столовые ложки меда и принимают по две чайные ложки три раза в день.
  3. Чеснок в количестве трех головок измельчают и смешивают с четырьмя лимонами, литром меда и льняным маслом (200 гр.). Все ингредиенты нужно тщательно перемешать и принимать ежедневно по одной чайной ложке три раза в день.

Если диагноз поставлен вовремя, и больной выполняет все предписания врача, его работоспособность и образ жизни почти не меняются. Лечение миастении заключается в постоянном приеме специальных препаратов и соблюдении некоторых правил.

Запрещено таким больным загорать, выполнять тяжелую физическую работу и пить лекарственные препараты без рекомендации врача. Пациенты обязательно должны знать, какие противопоказания при миастении есть для приема лекарств. Многие препараты могут вызвать осложнение течения заболевания или развитие миастенического криза. Это такие лекарства:

  • все препараты магния и лития;
  • миорелаксанты, особенно курареподобные;
  • транквилизаторы, нейролептики, барбитураты и бензодиазепины;
  • многие антибиотики, например, «Неомицин», «Гентамицин», «Норфлоксацин», «Пенициллин», «Тетрациклин» и другие;
  • все мочегонные препараты, кроме «Верошпирона»;
  • «Лидокаин», «Хинин», оральные контрацептивы, антациды, некоторые гормоны.

Пациентам с заболеванием нужно наладить свой рацион в соответствии с этапом болезни. Защитные функции организма ослаблены, поэтому питание при миастении играет важную роль в выздоровлении. Важно употреблять печеный картофель, изюм, бананы и курагу. Не помешает найти источники получения таких микроэлементов, как фосфор, кальций.

Прием кальция нужно совмещать с фосфором, так происходит лучшее усвоение веществ. Важно употреблять препараты калия и витамины.

С помощью ацетилхолина, как описано выше, функционируют и дыхательные мышцы человека. Поэтому вследствие проблем с работой этих мышц может возникнуть резкое нарушение дыхания, вплоть до его остановки. Вследствие этого может наступить летальный исход.

Особенное внимание взрослые должны всегда проявлять к жалобам ребенка. При развитии детской миастении часто ребенок жалуется на то, что он не может крутить педали велосипеда, подняться на возвышение и т.п. Важно разобраться в причинах подобного состояния, ведь при миастении у детей дыхательная недостаточность развивается внезапно.

Спрогнозировать точный исход данного заболевания практически невозможно, поскольку он зависит от множества факторов: времени начала, клинической формы, пола и возраста пациента, а также наличия или отсутствия терапевтических мероприятий. Самое благоприятное течение бывает в случае глазной формы миастении, а самое тяжелое течение заболевания сопровождает генерализованную форму.

При грамотном лечении и постоянном медицинском контроле, практически все формы данного заболевания имеют благоприятный прогноз.

источник

Миастения (болезнь Эрба – Гольдфлама – Жолли) является классическим аутоиммунным заболеванием, патогенез которой связан с выработкой антител к молекулярным мишеням нервно-мышечного синапса и мышцы. При диагностике миастении врач опирается на относительно типичный клинический паттерн распределения мышечной слабости с синдромом патологически выраженной мышечной утомляемости.

Риск заболеть миастенией существенно увеличивается при имеющемся семейном анамнезе. Однако у заболевших людей в одной семье очень часто проявления миастении варьируют от минимальных (глазная форма миастении) до максимально возможных (миастения гравис). Заболевания достаточно распространено, частота развития миастении варьирует от 5 до 10 человек на 100 000 населения. Заболевают чаще женщины (в соотношении 2 к 1), возраст дебюта заболевания в основном приходится на 15-45 лет. Описаны случаи, когда заболевание имеет место у детей. Чаще имеется ранняя мышечная слабость, которая проходит в течение первого месяца жизни. Следует отметить возможность развития миастенического синдрома на фоне имеющихся хронических заболеваний: дерматомиозит, опухоли эндокринных органов, системных заболеваниях соединительной ткани и т.д.

Глазная миастения проявляется, прежде всего, развитием слабости века, часто с одной стороны или неравномерно с двух сторон. При этом в начале заболевания веко опускается ближе к вечеру, после зрительной нагрузки. Нередко отмечаются двоение в глазах и иные преходящие нарушения зрения. Если за два года с момента дебюта заболевания процесс не перешел на другие анатомические зоны, то дальнейшая генерализация становится маловероятной. Локализованная миастения (глазная форма) не опасна для жизни

  • По характеру течения: миастенические эпизоды (однократный или ремитирующее течение), миастенические состояния (т.е. стационарное течение), прогрессирующее течение, злокачественная форма.
  • По локализации
    • Локальные (ограниченные) процессы: глазные, бульбарные, лицевые, краниальные, туловищные
    • Генерализованные процессы: генерализованные без бульбарных нарушений; генерализованные и негерализованные с нарушениями дыхания.
  • По степени тяжести двигательных расстройств: легкая, средней тяжести, тяжелая.
  • По степени компенсации двигательных нарушений на фоне АХЭР препаратов: полная, достаточная, недостаточная (плохая).

В зависимости от динамики клинической картины выделяют несколько форм миастении:

  • миастенические эпизоды – представляющие из себя преходящие двигательные расстройства с полным восстановлением функции вне эпизода.
  • миастеническое состояние – форма миастении, при которой клиника сохраняется на протяжении многих лет без изменений.
  • прогрессирующая форма – форма миастении, при которой клинические проявления необратимо прогрессируют, без эпизодов восстановления сниженных двигательных функций.
  • злокачественная форма – форма миастении, остро начинающаяся и неуклонно прогрессирующая весьма быстрыми темпами с неуклонным нарушением функций нервно-мышечного аппарата.

Классификации Американской Ассоциации неврологов, основанной на оценке тяжесть клинических проявлений миастении по пятибалльной шкале MGFA и распространенности патологического процесса:

  • 1 — изолированная слабость только окулярных мышц, во всех других мышцах сила нормальная.
  • 2А — преобладание умеренной слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
  • 2В — преобладание умеренной слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
  • 3А — преобладание средней степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
  • 3В — преобладание средней степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры, либо и того и другого. Также возможны умеренное или средней степени тяжести вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
  • 4А — преобладание тяжёлой степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
  • 4В — преобладание тяжёлой степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры. Также возможны умеренное, среднее или тяжёлое вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности.
  • 5 -интубация (с механической вентиляцией/без таковой), кроме случаев обычных послеоперационных вмешательств.
Читайте также:  Базарный в ф нервно психическое утомление в школьной среде

NB! Использование шкалы существенно облегчает формулировку диагноза (например, миастения (1) — миастения, глазная форма или миастения (3А) — миастения, генерализованная форма средней степени тяжести с преимущественным поражением мышц туловища и конечностей).

NB! Предположение о миастении должно возникнуть в каждом случае глазодвигательных и бульбарных расстройств.

  • наличие в прошлом кратковременных эпизодов слабости и утомляемости, полностью/частично регрессировавших самопроизвольно / на фоне неспецифического лечения;
  • семейный анамнез, наличие у родственников нервномышечных, аутоиммунных и онкологических заболеваний.

NB! Наиболее высокая заболеваемость встречается в двух возрастных категориях: 20-40 лет (в этот период чаще болеют женщины) и 65-75 лет (в этот период женщины и мужчины поражаются одинаково часто). При расспросе больного нужно уточнить: Когда началось заболевание? – сколько времени назад (дни, недели, месяцы, годы). Нарастают ли слабость в ногах и руках к вечеру? Имеется ли двоение в глазах, нарушение глотания, изменения голоса? Если болезнь прогрессирует, то с чего она началась? Какими хроническими заболеваниями болеет и что постоянно принимает?

  • нарушение зрения (двоение, слепота);
  • нарушение болевой и температурной чувствительности (на лице, туловище, в одной или нескольких конечностях с одной стороны, с двух сторон);
  • мышечная слабость (при повторении стереотипных движений она резко усиливается и может достичь степени пареза/полного паралича), после отдыха объем движений увеличивается;
  • характерна динамичность симптомов: интенсивность птоза может изменяться на протяжении суток в зависимости от физической нагрузки. Зрачковые реакции преимущественно живые, иногда встречается анизокория или истощение зрачковых реакций во время повторных обследований и феномен генерализации мышечной слабости (например усиление птоза после нагрузки на мышцы руки);
  • при вовлечении в патологический процесс глазодвигательных, мимических и жевательных мышц при внешнем осмотре у пациента наблюдается характерное маскообразное лицо, с отсутствием морщин, бедной мимикой, с опущением век. Во время улыбки поднимается лишь верхняя губа, в то же время нижняя губа и углы рта остаются неподвижными.
  • Тест опущения век – имеется характерных взгляд из-под опущенных век, человек редко может смотреть с раскрытыми глазами, веки быстро опускаются.
  • Тест охлаждения. Проводится чаще на веках. На одно веко кладется кусочек льда, после охлаждения отмечается улучшение в работе века.

Одним из наиболее значимых критериев диагностики миастении считают фармакологический тест с введением антихолинэстеразных препаратов.

  • Тенсилон-тест — эдрофониум хлорид (Tensilon) представляет собой коротко действующий ингибитор ацетилхолинэстеразы. Препарат вводится в/в в дозе 10 мг. Длительность действия 10 мин — за это время необходимо успеть оценить изменения — обычно это положение век или степень расхождения. При необходимости более длительного действия вводится простигмин (неостигмин).
  • Проба с введением неостигмина метилсульфата: 0.05 % раствор неостигмина метилсульфат 1.5 мл вводят подкожно при весе больного 50-60 кг, при весе 60-80 кг доза препарата соответствует 2.0 мл и при весе 80-100 кг 2.5 мл соответственно. Также вводят в/м 1,5 мг простигмина (неостигмина) смешанного с 0,6 мг атропина. В детской практике вводится 1.0 мл препарата. Оценка проводится от 40 минут до 90 минут после введения препарата. В основе оценки теста лежит колебания выраженности клинических симптомов. Проба оценивается как позитивная при полной и неполной компенсации клинических симптомов, сомнительной – при частичной компенсации и негативной при отсутствии каких либо изменений. При возникновении мускариновых эффектов антихолинстеразных препаратов после оценки эффективности теста вводят 0.1 % раствор атропина 0.2-0.5 мл. Самый серьезный побочный эффект этих препаратов – брадиаритмии вследствие нарушения сердечной проводимости.
  • Прозериновая проба — подкожно вводится 0,5-1 мл 0,05 % прозерина, на протяжении 30 минут должно наступить существенное улучшение, либо миастенические симптомы исчезают. Спустя один-два часа все симптомы возвращаются на прежний уровень.
  • исследование сыворотки крови на уровень аутоантител к мышечному ацетилхолиновому рецептору – важное значение имеет динамика этого показателя для оценки эффективности патогенетической терапии;

В большинстве лабораторий для выявления антител используется человеческий рецептор к ацетилхолину, связанный с α-бунгаротоксином в местах связывания ацетилхолина (соответствующие антитела называются связывающими). Это позволяет определить любые антитела к рецептору ацетилхолина за исключением антител к α-субединице рецептора. Имеются также, так называемые, блокирующие антитела – они направлены против α-субъединицы. Их определяют используя несвязанные рецепторы ацетилхолина. Третий тип антител составляют модулирующие антитела, которые вызывают ускоренную деградацию рецепторов. Положительным считается уровень антител более 0,7 нмоль/л. Антитела к рецепторам ацетилхолина чаще обнаруживаются при системной миастении (86-100%), чем при изолированной глазной форме (50-80%). Положительная предсказательная значимость теста высока, однако негативная предсказательная значимость низка, эта значит, что тест очень специфичный, но недостаточно чувствительный (отсутствие антител не исключает миастению!). Частые отрицательные ответы теста в случае глазной формы миастении могут быть связны с тем, что в глазодвигательных мышцах (включая мышцу поднимающую верхнее века) часто встречается фетальная γ-субъединица рецептора вместо ε-субъединицы, распространенной в других тканях. Соответственно антитела направленные против этой субъединицы не обнаруживаются обычным тестом.

  • определение электролитов крови – снижение показателей калия крови;
  • гормоны щитовидной железы: нарушение функции щитовидной железы имеется у 13% больных миастенией. Учитывая наличие связи между миастенией и пернициозной анемией необходимо определять уровень витамина В12. Для исключения изменений тимуса (гиперплазия (до 70% пациентов с миастенией) или тимома (10-15%)) необходимо исследование органов средостения (КТ).
  • Электронейромиография (декремент тест):

    • повторная ритмическая стимуляция нерва низкой (3 имп/с) и высокой (50 имп/с) частотой с использованием функциональных (постактивационные облегчение и истощение) и фармакологических (введение антихолинэстеразных препаратов) проб. При миастении ЭНМГ-исследование проводится именно на «клинически пораженной мышце».
    • дополнительный метод диагностики – ЭНМГ с использованием концентрических игольчатых электродов (для выявления степени возможного вовлечения мышечного субстрата в патологический процесс, например, для выявления сопутствующего воспалительного процесса при полимиозите).
    • электронейромиографическое исследование – для выявления нарушения нервно-мышечной передачи. В мышцах больных миастенией при стимуляции частотами 3 и 40 имп/с выявляется декремент амплитуды М-ответа в серии последовательных импульсов, который определяет степень нарушения нервно-мышечной передачи. Большое значение для диагностики имеет обратимость электрофизиологических феноменов на фоне АХЭП – нарастание амплитуды М-ответа и уменьшение декремента.

    КТ/МРТ органов средостения: для исключения/подтверждения патологии вилочковой железы (тимома, гиперплазия вилочковой железы) с целью определения дальнейшей тактики лечения.

    Следует сразу настроить больного на постоянный или очень длительный прием антихолинэстеразных препаратов, действующих на патогенез заболевания. Пациентам противопоказаны чрезмерные физические нагрузки, инсоляции, а также рекомендуется перейти на диету богатая калием (печеный картофель, курага, бананы и др.).

    Тактика лечения миастении:

    • компенсация нервно-мышечной передачи (препараты калия, систематический прием антихолинэстеразных препаратов);
    • коррекция аутоиммунных нарушений (глюкокортикоидных препаратов, цитостатиков и плазмафереза);
    • влияние на вилочковую железу.

    Антихолинэстеразные средства. Иньекционная форма неостигмина метилсульфат используется для оказания быстрого действия. Принцип дозирования – следующая доза принимается за 30 минут до окончания действия предыдущей. При переводе больных на парентеральное введение препаратов учитывается, что 1 таблетка пиридостигмина бромида (60 мг) равноценна 1 мл 0,05% раствора неостигмина метилсульфат. В некоторых ситуациях (mensis, инфекции, ремиссия) – чувствительность к АХЭ препаратам повышается. В этом случае доза препаратов уменьшается. Больных нужно обучать коррегировать дозу индивидуально в зависимости от течения болезни.

    Препараты калия. Препараты калия улучшают синтез ацетилхолина и синаптическую передачу, пролонгируют действие АХЭП. Они показаны на всех этапах лечения. У больных с локальными формами заболевания и при стабильной длительной ремиссии их применяют в виде монотерапии, в других случаях – в составе комбинированного лечения. Назначают калия оротат в таблетках по 0,5 г 3 раза в сут; калия хлорид в порошке или таблетках по 0,5-1 г или 1 г или по 50 мл 4% раствора (10 мл 10% раствора) внутрь 2–3 раза в сут. Калийсберегающие диуретики. Применяют, в частности, спиронолактон в таблетках по 25 мг 3-4 раза в день.

    Глюкокортикостероиды:

    ​Применяемые чаще схемы – прием ГКС ежедневно или через день. Дозу преднизолона (метилпреднизолона) подбирают индивидуально, ориентируясь на тяжесть состояния больного. В среднем она составляет 1 мг/кг/сут., но не менее 50 мг. Преднизолон 1 таблетка – 5 мг. При выраженном обострении назначают 60-150 мг/сутки утром ежедневно, через 5-7 дней (до терапевтического эффекта) переходят на схему через день. С больших доз следует уходить быстро. Эффект оценивают через 6-8 приёмов. В первые несколько дней некоторые пациенты могут отмечать эпизоды ухудшения состояния в виде нарастания мышечной слабости и утомляемости. Возможно, эти эпизоды связаны с прямым действием глюкокортикоидов на процессы освобождения синаптического медиатора и десенситизацией рецепторов. Это обстоятельство обусловливает необходимость временного уменьшения дозы антихолинэстеразных препаратов. По мере достижения эффекта и улучшения состояния больных дозу преднизолона постепенно уменьшают до поддерживающей. Длительно применяется поддерживающая доза через день 20-30 мг в сутки, возможно в течение нескольких месяцев или даже лет. При ухудшении состояния доза может быть увеличена.

    Используется так же ступенчатая схема приема ГКС. В разработанной схеме предлагается увеличение начальной дозы препарата до 25-30 мг в один прием утром. Каждый последующий прием гормонов увеличивается на 25-30 мг до достижения максимальной дозы 100 мг.

    При недостаточной эффективности глюкокортикоидов / развитии выраженных побочных эффектов целесообразно назначение цитостатических препаратов.

    • Азатиоприн можно использовать в качестве монотерапии / в сочетании с глюкокортикоидами, если они не оказывают достаточного эффекта / если из-за побочных эффектов необходимо снижение их дозы. Азатиоприн назначают перорально ежедневно по 50 мг/cyт с последующим увеличением дозы до 150-200 мг/cyт.
    • Микофенолата мофетил назначают в дополнение к глюкокортикоидам в случаях, когда необходимо снижение их дозы. Микофенолата мофетил назначают перорально ежедневно по 2 г/cyт с последующей коррекцией дозы в зависимости от эффективности лечения.
    • Циклоспорин успешно применяют при лечении тяжёлых форм миастении в случаях резистентности к другим препаратам. Препарат назначают перорально в дозе 3 мг/кг. При отсутствии токсических реакций дозу можно увеличить до 5 мг/кг 2 раза в день. После достижения стойкого терапевтического эффекта дозу циклоспорина можно снизить до минимальной поддерживающей.
    • Циклофосфамид используют при отсутствии эффекта от других иммунодепрессантов как в виде монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном. Препарат вводят внутримышечно ежедневно в дозе 200 мг/через день в дозе 400 мг. Терапию начинают в условиях стационара, и только убедившись в хорошей переносимости препарата, можно переводить больных на амбулаторное лечение.

    источник