Меню Рубрики

Хроническая идиопатическая узловатая эритема

Термин узловатая эритема «erythema nodosum» предложил R. Willan (1798), подробное описание принадлежит F. Hebra (1876). Различают острую и хроническую формы.

Этиология и патогенез. В настоящее время эритему узловатую острую относят к глубоким васкулитам полиэтиологической природы. Оно представляет собой своеобразную токсико-аллергическую реакцию при различных острых и хронических заболеваниях и интоксикациях. Наибольшее значение имеет стрептококковая инфекция. В части случаев узловатая эритема развивается на фоне ревматизма, туберкулеза, бруцеллеза, лепры, малярии и других инфекций. Около 50% случаев — идиопатические. Есть сообщения о семейных случаях.

Клиника. Выделяют идиопатическую и симптоматическую формы.

Идиопатическая узловатая эритема характеризуется острым началом. Появлению высыпаний часто предшествуют продромальные явления: постепенный или быстрый подъем температуры до 38-39°С, слабость, артралгии и миалгии, у детей могут быть желудочно-кишечные расстройства. Температура, чаще субфебрильная, наблюдается и в период появления узлов в течение 5-7 дней, иногда она остается нормальной. У отдельных больных в это время может увеличиваться селезенка, наблюдаться преходящая альбуминурия. В крови отмечают умеренную анемию, небольшой лейкоцитоз, нейтрофилез, моноцитоз, нередко повышение титра антистрептолизина.

Узлы плотные, полушаровидной формы, несколько возвышающиеся над окружающей здоровой кожей, без резких границ, размером от горошины до голубиного яйца, болезненные при пальпации и спонтанно. Узлы формируются глубоко в коже и подкожной клетчатке, кожа над ними вначале ярко-розовая с постепенным переходом в застойный синюшный цвет. При обратном развитии узлов изменения их окраски напоминают «цветение» синяка. Количество элементов колеблется от нескольких до десяти. Расположение их фокусное, симметричное на передненаружной поверхности голеней, без наклонности к слиянию. Реже узлы образуются на бедрах, ягодицах, разгибательной поверхности предплечий, еще реже — на животе, лице, исключительно редко вовлекается слизистая рта. Крайне редко на поверхности узлов появляются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Заболевание чаще возникает в детском и юношеском возрасте, в большей степени ему подвержены девочки. Характерно также более частое развитие болезни в холодные сезоны года.

Симптоматическая узловатая эритема отличается более поверхностным расположением узлов в тканях. Высыпания более плоские, меньших размеров, менее болезненные и могут сливаться. Иногда проявления полиморфные, включают пятна, пузыри, пурпурозные элементы.

Вариантом болезни является синдром Лефгрена (см.).

Общая длительность узловатой эритемы — 3-4 недели. В части случаев одновременно с рассасывающимися узлами появляются новые, что может удлинить заболевание до 5-6 недель. Рецидивы, как правило, не развиваются, прогноз благоприятный.

Узловатая эритема может быть одним из проявлений синдрома Свита.

Лечение. Антибиотики, препараты кальция, рутин, салицилаты, витамины Е, РР, вазоактивные препараты, физиотерапия (индуктотермия, диатермия, УФО, УВЧ, фонофорез с кортикостероидными мазями, ихтиолом и др.).

Под термином эритема узловатая хроническая объединяют ряд форм глубоких васкулитов кожи, характеризующихся общими этиологическими, патогенетическими, клиническими и морфологическими признаками.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Как и острый вариант, хроническая узловатая эритема является аллергическим сосудистым процессом полиэтиологической природы. В ее патогенезе имеют значение хроническая очаговая инфекция (особенно стрепто- и стафилококковая), перенесенные инфекционные заболевания. Определенную роль могут играть профессиональные факторы (работа на ногах, в холодных помещениях и пр.).

Клиника. Основными формами являются узловатый аллергический васкулит, мигрирующая узловатая эритема, подострый мигрирующий гиподермит. Проявления разных форм могут наблюдаться последовательно в разное время у одного и того же больного или сочетаться одновременно.

Узловатый аллергический васкулит наблюдается преимущественно у женщин 30-40 лет с хорошим общим состоянием. Образуются мягкие, слегка болезненные узлы величиной от фасоли до сливы, чаще всего на наружной поверхности голеней, сгруппированно по ходу поверхностных сосудов. Кожа над ними синюшно-красного цвета, иногда с явлениями гипертрихоза. Узлы могут существовать до нескольких месяцев, разрешаются они бесследно и без «цветения» синяка, как это бывает при острой узловатой эритеме. Рецидивы возникают чаще в весенне-летний период на протяжении нескольких лет.

Мигрирующая узловатая эритема. Этот вариант отличается более длительным (до 1,5-3,5, иногда даже до 10-11 месяцев) подострым течением и наклонностью к рецидивам. Узлы немногочисленные, слегка болезненные при пальпации, в большинстве случаев с самого начала заболевания с тенденцией к периферическому росту и разрешению инфильтратов в центре. Поражаются голени, стопы, бедра, редко — туловище и верхние конечности. Часто отмечается асимметричное расположение элементов. Изредка вместо узлов наблюдают образование пятен, растущих периферически и напоминающих эризипелоид. У части больных бывают субфебрильная температура, повышение СОЭ; артралгии отсутствуют. Страдают преимущественно женщины в возрасте 30-40 лет.

Подострый мигрирующий гиподермит. Возникают одиночные небольшие (с горошину, вишню) плотноватые узлы, залегающие в подкожной клетчатке передненаружной поверхности голеней и нижней трети бедра. Они не спаяны с окружающими тканями, обычно безболезненные, кожа над ними не изменена. В течение одной — нескольких недель узлы, увеличиваясь по периферии, превращаются в плоские, разной плотности (иногда склеродермо-подобные) инфильтраты до 10-20 см и более в диаметре, которые постепенно, без резких границ переходят в здоровую ткань. Кожа над инфильтратами также постепенно приобретает красную окраску разной интенсивности. У некоторых больных на поверхности очагов развивается гипертрихоз. Общее состояние не страдает, очень редко возможны легкие артралгии. Разрешается процесс в течение нескольких недель — трех месяцев без атрофии и рубцов. Почти всегда страдают женщины 20-30 лет.

Лечение. Санация очагов хронической инфекции, антибиотики, препараты кальция, витамины С, Р, Е, нестероидные антифлогистики, при неполном разрешении очагов после применения антибиотиков — йодистые препараты, при недостаточной эффективности терапии — кортикостероиды в небольших дозах, сухое тепло.

источник

Узловатая эритема – патология кожного покрова конечностей, проявляется в виде воспаленных узлов разных размеров. У большинства больных образования локализуются в области передней части голеней симметрично, но возможны и единичные элементы. Имеют шаровидную форму, плотные и очень болезненные. Термин предложил английский ученый Р. Виллан в 1798 году. Он научно доказал, что патология – вариант аллергического васкулита. Синонимы: erythema nodosum, эритема нодозная, узловая.

Заболевание чаще подвергаются девочки 6 лет. Мальчики болеют редко. К основным причинам относят: аллергию, инфекционные недуги и сбои в функционировании ЖКТ. Первые симптомы заметны на 5 день. Ребенок капризничает, жалуется на головную и суставную боль. На голени выступают горячие узлы, при пальпации дискомфорт. Кожа сначала краснеет, позднее образования становятся бурыми или синюшного цвета. Детей лечат только в условиях стационара. Поэтому затягивать с посещением педиатра опасно. Нодозная эритема развивается на фоне большого количества заболеваний. Самостоятельно определить причину невозможно. Это может сделать только дерматолог по результатам проведенных исследований.

Для достижения максимально эффективного результата лечения определяется вид заболевания. Существуют следующие эритемы, отличающиеся своей диагностикой, симптомами и терапией:

  • Токсическая. Развивается у новорожденных детей. Считается физиологической нормой. Лечения не требует, исчезает самостоятельно.
  • Инфекционная. Проявляется у детей и взрослых, болеющих имеющих недуги инфекционного характера.
  • Кольцевидная. Это хроническое заболевание. Проявляется при токсическом отравлении организма, аллергических реакциях, инфекционных болезнях.
  • Мигрирующая. Появляется при укусе клеща. Очень быстро увеличивается и бледнеет в центре. Серьезную опасность представляет для беременных, а также их будущих детей.
  • Узловатая острая. Этому виду сопутствует ревматизм и туберкулез.
  • Полиформная экссудативная эритема. Характерно выступание обильной сыпи. Вид очень опасный, способен спровоцировать даже летальный исход.
  • Внезапная эритема. Высыпания сливаются в единую область, переходя в эриматозное поле.

Известно еще много видов нодозной эритемы: скарлатиноформная, инфракрасная, холодовая, мигрирующая хроническая, стойкая дисхромическая и другие. Наиболее распространена эритема узловатая. Локализуется на ногах и руках. Все виды заболевания подразделяются на 2 группы:

К первой принадлежат эритемы, вызываемые инфекционными болезнями. Во вторую – развившиеся вследствие внешнего раздражения (механические, тепловые).

Главный симптом узловатой эритемы – плотные узлы, располагающиеся в нижней части дермы и подкожной клетчатке. Они слегка выступают над кожным покровом, размер их может колебаться от 1 до 5 см. Очертания их нечеткие из-за отека близлежащих тканей, кожа у образований красная, гладкая.

Со временем образования уплотняются, цвет кожи изменяется сначала на буро-синий, а позднее начинает желтеть. Зуда пациент почти не чувствует, только боль при прощупывании.

Начинается заболевание остро. Наблюдается озноб, слабость, зуд по всему телу, отсутствие желания принимать пищу. Боль и утренняя скованность появляется в суставах, руки немеют. У большинства больных появляется воспаление и отеки суставов. Спустя 3 недели симптоматика кожных и суставных проявлений исчезает. После исчезновения кожных появлений проходит и суставной синдром. Острый период продолжается в течение месяца. При повторной вспышке эритемы папулы становятся синюшно-розовыми и уплотняются. Узлов появляется мало. Хроническая форма может длиться несколько месяцев.

Важно! Эритема — это признак проблем в организме. Без лечения острая форма способна перейти в хроническую. Недуг может принять опасную форму с периодическими обострениями и тяжелыми последствиями. Но при своевременном лечении прогноз всегда бывает благоприятным.

Эритема может протекать самостоятельно (идиопатическая), но в большинстве случаев выступает сопутствующим симптомом, сопровождающим главный недуг. Встречается при конкретных патологиях:

  • туберкулёз;
  • лейкоз (болезнь клеток крови);
  • лимфома (рак лимфоузлов);
  • саркоидоз;
  • ЗППП;
  • заболевания, вызванные стрептококками;
  • онкологические и грибковые патологии;
  • лепра;
  • язвенный колит.

В области нижних конечностей может появиться при приеме некоторых медикаментов (антибиотики, сульфаниламиды, контрацептивы, йод).

К факторам риска специалисты относят:

  • беременность;
  • наследственную предрасположенность.

Лица, имеющие в организме очаги хронической инфекции, а также страдающие аллергическими заболеваниями, подвержены перманентному протеканию болезни. Это касается проблем с сосудами.

Важно! Риск развития эритемы высок в период протекания беременности, является признаком серьезных проблем в организме.

Эффективность терапии связана с грамотным устранением сопутствующих заболеваний. Достичь этого можно с использованием медпрепаратов, физиотерапии, народных средств.

Высокоэффективным считается антигистаминный ряд, снижающий аллергические проявления: Супрастин, Зиртек, Тавегил, Кларитин.

Салициловая кислота уменьшает воспалительный процесс, очищает кожный проект, способствует ускорению регенерации тканей кожного покрова.

Кортикостероиды используются для местного лечения, но только при полном отсутствии инфекционных недугов. Назначаются:

Для устранения раздражения, снятия воспаления и ускорения рассасывания узлов предназначены: Ируксол, Солкосерил, Дермазин.

Воспаленную слизистую оболочку рта можно обрабатывать слабым раствором марганца. Антибиотики назначают по результатам анализа на бакпосев, который показывает вид патогенной микрофлоры.

Узловатая эритема – это болезнь, при которой возникает воспаление подкожно-жировой клетчатки и сосудов кожи. Является очень распространенной, особенно часто возникает узловатая эритема при беременности.

Симптомом узловатой эритемы является появление узелков диаметром от 1 до 3 см. Зачастую они возникают на голенях, но также могут появляться в зоне бедер, ягодиц и рук. Как правило, появление узелков является симметричным на обеих конечностях. Узелки имеют блестящую, тонкую и горячую поверхность, находятся чуть выше уровня поверхности кожи и болезненны во время надавливания.

Предвестниками появления сыпи при узловатой эритеме являются ломовые ощущения в суставах, состояния общего недомогания и лихорадки, похожие на состояния при гриппе.

Причин узловатой эритемы очень много и они достаточно разные. Самыми распространенными считают туберкулез, стрептококковые инфекции и саркоидоз. Другие основные причины узловатой эритемы:

  • Трихофитоз;
  • Паховый лимфогранулематоз;
  • Болезнь «кошачьих царапин»;
  • Проказа;
  • Бластомикоз;
  • Гистоплазмоз;
  • Кокцидиомикоз;
  • Иерсиниоз;
  • Пситтакоз.
  • Беременность;
  • Вакцины;
  • Лекарства;
  • Болезнь Ходжкина;
  • Лейкоз;
  • Опухоли;
  • Региональный энтерит;
  • Язвенный колит;
  • Заболевания кишечника воспалительного характера;
  • Синдром Бехчета.

Узловатая эритема может возникнуть от употребления салицилатов, йодидов, бромидов, сульфаниламидов, антибиотиков и других лекарств, особенно от применения противозачаточных средств и контрацептивов. Также подвержены те люди, которые имеют варикозное расширение вен и тромбофлебит. Этими факторами объясняется, почему узловатой эритеме сильно подвержены беременные женщины.

Часто узловатая эритема может быть самостоятельным заболеванием. В таких случаях установить причину невозможно.

Различают острую и хроническую узловатую эритему.

Острая форма характеризируется повышением температуры тела до 39°С, появлением озноба, боли в суставах, шее, бедрах и плечах. Под кожей появляются уплотнения, не имеющие четких границ. Ярко-красные пятна, которые появляются вначале, проходят в течение месяца.

Подвидами хронической формы являются аллергический васкулит и блуждающая эритема Беверстедта. Аллергический васкулит отличается небольшим количеством узелков, которые не проходят и, соответственно, не меняют свой цвет. Протекает очень долго, часто возникают рецидивы. При блуждающей эритеме Беверстедта узелки появляются и выцветают, а по периметру возникают новые очаги, не меняющие свою окраску.

Для того чтобы определить причины и назначить лечение узловатой эритемы, необходимо обратиться к дерматологу. Врач выставит диагноз во время визуального осмотра. При первичном обращении сдается мазок из зева на выявление стрептококка и кал на иерсинию, делается рентгенограмма легких, чтобы исключить саркоидоз и туберкулез.

Сыпь при узловатой эритеме, как правило, лечат с помощью кортикостероидов. Но их не используют, если имеются инфекционные заболевания.

В основном узловатую эритему лечат салицилатами и широким спектром антигистаминов: диазолином, супрастином, зиртеком, тавегилом, телфастом, кларитином. Иногда также назначают антибиотики. Проводить самолечение или самостоятельно употреблять антибиотики категорически запрещено, так как это может вызвать аллергические проявления и осложнения в желудочно-кишечном тракте.

Обязательно показан постельный режим. Для лечения также используют физиотерапию – согревающие ихтиоловые компрессы, фонофорез, УВЧ, теплые компрессы на голень, диатермию. После излечения местных симптомов проводится иммуноукрепляющая терапия.

Рекомендована молочно-растительная диета. Из рациона желательно исключить острую, жареную и жирную пищу, консерванты.

При возникновении у беременной женщины узловатой эритемы врачи сразу же проводят диагностику по выявлению причины. Это очень важно, так как если причиной являются серьезные заболевания, такие как туберкулез, болезнь Бехчета или заболевания желудочно-кишечного тракта, лечение будет значительно сложнее.

На ребенка в утробе матери узловатая эритема практически не влияет. Она вреднее для самой матери, так как может вызвать сердечные осложнения. Бывают также случаи, когда заболевание самостоятельно проходит к концу II-III триместра.

При отсутствии осложнений проводится местное лечение: индовазин применяют для смазывания очагов, курантил и в небольших количествах парацетамол назначают внутрь. Воспалительные явления снимают аспирином в небольших дозах, колят диклофенак.

Во время лечения узловатой эритемы при беременности важно придерживаться правильного режима отдыха и сна. Также важно определиться с нагрузкой на сосуды в нижних конечностях: она должна быть минимальна, но в то же время должна поддерживать сосуды в тонусе. Врач в зависимости от тяжести заболевания пропишет или чередование двигательных нагрузок с отдыхом, или постельный режим. Очень важно правильно подобрать лечение, иначе даже после родов узловатая эритема может не пройти, а принять хроническую форму, при которой будет постоянно обостряться весной и осенью, а также во время неблагоприятных условий (стрессов, смены климата, инфекционных заболеваний) или следующей беременности.

Видео с YouTube по теме статьи:

Узловатая эритема является самым распространенным септальным панникулитом (воспалением септ жировых долек подкожно-жировой клетчатки).
Узловатой эритемой чаще всего страдают взрослые женщины, особенно на втором и четвертом десятилетии жизни.
• В одном из исследований упоминалась общая заболеваемость во всем мире: 54 млн человек в возрасте старше 14 лет.
• В детском возрасте заболеваемость обоих полов примерно равная.

Читайте также:  Антибиотики для лечения узловатой эритемы

Большинство случаев узловатой эритемы являются идиопатическими. В одном из исследований высказано предположение, что причина узловатой эритемы неизвестна в 55% случаев. На этот показатель влияет тот факт, что узловатая эритема может предшествовать развитию системного заболевания более чем за два года. Влияние этиологических факторов иногда носит сезонный характер. Причины, которые удается установить, обычно связаны с инфекционными, реактивными, фармакологическими или неопластическими процессами.

Узловатую эритему связывают с фарингитом, вызванным бета-гемолитическим стрептококком группы А:
— Ретроспективное исследование 129 случаев узловатой эритемы, наблюдаемых в течение нескольких десятилетий, показывает, что 28% больных перенесли заболевание, вызванное стрептококковой инфекцией.
— Нестрептококковая инфекция верхних дыхательных путей также может играть определенную роль.

• В прошлом, наиболее частым заболеванием, предшествующим узловатой эритеме, являлся туберкулез, однако в настоящее время данная причина отмечается достаточно редко.
— Имеются сообщения, что узловатая эритема развивалась после вакцинации бациллой Кальмета-Жерена.

Узловатая эритема отмечается у 3% пациентов с кокцидиоидомикозом.
• Реже узловатая эритема сочетается с токсоплазмозом, сифилисом, амебиазом, гиардиазом, бруцеллезом, лепрой и бартонелезом.
• Одной из самых распространенных неинфекционных причин узловатой эритемы является саркоидоз. В одном из исследований саркоидоз определялся как причина заболевания в 11% случаев узловатой эритемы.

• Когда высыпания узловатой эритемы наблюдаются в сочетании с прикорневой лимфоаденопатией, эта нозологическая форма носит название синдрома Лефгрена:
Синдром Лефгрена при туберкулезе представляет собой первичный инфекционный процесс.
— Наиболее распространенной причиной синдрома Лефгрена является саркоидоз.

• Сообщается, что узловатая эритема отмечается у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (НЯК и болезнью Крона):
— Обычно узловатая эритема проявляется во время обострения заболевания желудочно-кишечного тракта, но может отмечаться и до него.
— Большинство литературных источников указывает на более частое сочетание узловатой эритемы и болезни Крона, по сравнению с сочетанием этого заболевания с неспецифическим язвенным колитом.

• Некоторые авторы обсуждают наличие причинной связи узловатой эритемы с беременностью и приемом пероральных контрацептивов:
— Большинство известных эпидемиологических групп по узловатой эритеме предполагает одну или обе предыдущие причины.

• Кроме пероральных контрацептивов, в качестве медикаментозной причины узловатой эритемы предполагаются антибиотики, сульфаниламиды и бромиды. Однако они могли быть назначены для лечения инфекционного заболевания, вызвавшего узловатую эритему.
Узловатая эритема иногда сопутствует лимфомам.

Вследствие вышеупомянутого разнообразия этиологических факторов, узловатая эритема, вероятно, является кожным реактивным процессом, который имеет ограниченное число кожных проявлении.
• Наиболее цепным для диагностики узловатой эритемы является гистологическое исследование:
— Определяющей характеристикой узловатой эрите мы является наличие септального панникулита без васкулита.
— Развитие такой картины на некоторых участках кожи связано с изменениями локальной температуры и усилением кровообращения.
— В начале септального панникулита возникает инфильтрация септ жировых долек подкожно-жировой клетчатки полиморфноядерными клетками.

— Полагают, что данный процесс является ответом на наличие отложений иммунных комплексов в этих участках.
— Воспалительные изменения представлены отеком и геморрагиями, которые являются причинами узлообразования, местной гипертермии и эритемы.
— Состав инфильтрата изменяется: преобладавшие сначала полиморфноядерные клетки заменяются лимфоцитами, затем гистиоцитами на тех участках, где вокруг долек формируется фиброз.
— Могут наблюдаться некротические изменения, однако незначительные, так как типичным является полное разрешение без рубцевания.

• Гистопатологическим признаком узловатой эритемы является радиальная гранулема Мишера — небольшое, четко отграниченное узловатое скопление небольших гистиоцитов вокруг центральной щели в форме звезды или банана.

источник

Узловатая эритема относится к панникулиту – группа заболеваний воспалительного характера, поражающая подкожно-жировую клетчатку, разрушая ее и замещая соединительной тканью. Такая ткань не выполняет необходимых функций для поддержания полноценного здоровья и является заместительной.

Клинические рекомендации зависят от того, возникла болезнь спонтанно или проявляется как осложнение основного заболевания (первичная и вторичная форма). Клиническая картина будет разниться, но общим признаком остаются узловатые образования на кожных покровах с разной их локализацией по глубине и площади.

Для определения формы и конкретизации заболевания, вызвавшее такие новообразования, необходимо тщательное диагностическое обследование. Исходя из диагностических данных, предоставляются рекомендации по лечению.

Узловатая эритема (УЭ) (септальный панникулит) – заболевание подкожно-жировой клетчатки, преимущественно воспалительного характера, возникающее остро. Основным клиническим признаком будут напряженные эритематозные болезненные узлы на нижних конечностях, возникающих на фоне нарушенного иммунного ответа на определенный антиген.

Отмечаются и хронические формы узловатой эритемы, к которым относится болезнь Виллановы (панникулит с миграцией в различные области тела). Впервые заболевание было выявлено и описано в 1798 г. английским врачом Робертом Вилланом. Узловатая эритема развивается внезапно, на фоне общего благополучия.

На рисунке изображен пример узловатой эритемы на коже.

Узелки одинаковой формы, болезненные и располагаются, в основном, симметрично по телу (двусторонний характер поражения) в области колен, лодыжек, голеней и бедер. Эритематозные изменения изначально ярко-красного цвета, а спустя несколько суток бледнеют (желто-зеленый оттенок).

Такие узелки выступают над уровнем кожи, горячие на ощупь.

При мигрирующих формах клиническая картина иная – патологические признаки идентичные, но различной локализации, протекающие длительно (хроническая форма). Гистологический материал подтверждает отношение узловатой эритемы к группе заболеваний – панникулиту, являясь отдельной формой, не поражающей сосуды кожи.

Характерный и отличительный признак септического панникулита – выявление в очаге воспаления гранулем Мишера (гистиоциты), расположенных по краям пораженной зоны. Внутри узла происходит отек и воспаление долек жировой клетчатки, увеличивая сам узел в размерах, вызывая дискомфорт.

Нейтрофилы и кровоизлияние, которые присутствовали на ранних этапах развития заболевания, замещаются лимфоцитами и грануляционной тканью – этап восстановления.

Узловая эритема подразделяется на различные формы, в зависимости от этиологического фактора и характера течения заболевания.

Узловатая эритема (клинические рекомендации представлены Общероссийской общественной ассоциации ревматологов Российской Федерации) можно описать следующим образом:

Этиологический фактор Течение заболевания, выраженность и давность патологического процесса, клинические проявления
  1. Первичная или самостоятельная форма – основным заболеванием является узловатая эритема.
  2. Вторичная (зависимая) форма – признак основного, сопутствующего заболевания: гепатит B, туберкулез, ВИЧ-инфекция, инфекции грибкового и протозойного происхождения. К вторичным формам можно отнести отдельные виды узловой эритемы: многоморфная экссудативная (при простуде) и кольцевидная эритемы (при аллергической реакции).
  1. Острая – возникает внезапно, сопровождаясь общими изменениями (лихорадка, озноб, головные боли). Узелки плотные, болезненные, ярко-красного цвета, горячие. Вокруг узелков – воспалительный венчик. Отмечается воспаление соседних с узелком суставов (коленных, голеностопных). Эритематозные узелки, сливаясь, образуют бляшки. Эрозии и язвы на бляшках не образуются. Спустя 2-3 недели, бляшки становятся плоскими и бледными. Общая клиническая картина стихает.
  2. Хроническая – чаще у женщин после 45 лет. Эритематозные узелки без признаков воспаления, не возвышаются над уровнем кожи, мелких размеров. Клиническая картина спокойная. Отмечаются сезонные проявления (обострение и стихание заболевания). Возникает вторично, на фоне сопутствующих заболеваний органов малого таза или инфекции.
  3. Мигрирующая – подострая форма заболевания. На фоне субфебрильной температуры тела, на передней поверхности голени появляется единичный плоский узел, имеющий центр бледного цвета, с ярко-красной периферией. Границы узелка четкие, плотные, теплые, слегка болезненные при пальпации. Узел практически не выступает над уровнем кожных покровов. Спустя 4-7 недель отмечается стихание патологического процесса.

Принято выделять 3 стадии формирования эритематозного узла:

  1. Стадия созревания – формируется в течение первых 2-7 дней от момента возникновения заболевания и характеризуется наличием болезненного уплотнения бледно-розового цвета, без четких границ.
  2. Развернутая стадия – наличие ярко-красного узла, выступающего над уровнем кожи, болезненного, горячего на ощупь. Вокруг новообразования отмечается пастозность мягких тканей. Длительность развернутой стадии – 10-14 дней. Общая клиническая картина: лихорадка, озноб, повышенная утомляемость и боли при движении в смежных с узлом суставах.
  3. Стадия разрешения – побледнение узлового образования и уменьшение его размера. При пальпации – незначительная болезненность. Клиника стихает.

Узловатая эритема (клинические рекомендации пациентам для раннего распознавания отличаются от поздних стадий) имеет симптоматику:

  • узловые новообразования, болезненные и теплые на ощупь, расположенные в глубоких слоях кожи, а именно в подкожно-жировой клетчатке;
  • пастозность мягких тканей вокруг очага;
  • смытые границы очагового поражения;
  • отсутствие зуда;
  • нет предрасполагающего фактора развития узла (получение травмы и наличие кровоизлияний накануне);
  • ограниченный рост узлов и возможное их слияние в бляшки, диаметром не более 10 см;
  • узелки плотной консистенции, спаянные с окружающей тканью;
  • глянцевая поверхность узла;
  • отсутствие язв и эрозий на новообразованиях.

По началу пациента беспокоит его общее состояние: повышается температура тела, появляется озноб, кашель, быстрая утомляемость. До момента образования основных клинических признаков, воспаляются и отекают соседние с узлом суставы. Ограниченные движения в этих суставах обусловлены их резкой болезненностью и отеком. Больные могут спутать такую клинику с признаками простуды.

С появлением характерных узелков, чаще на передней поверхности голеней и бедер, клиническая картина проясняется.

Диаметр таких новообразований колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Сливаясь друг с другом, узелки образуют бляшки. Такие патологические изменения хорошо заметны невооруженным глазом, теплые на ощупь и болезненные, с плотной консистенцией. Чаще всего, такую клиническую картину можно спутать с ушибом по схожему строению и течению.

Характерными признаками узловатой эритемы от других патологических состояний будут:

  • быстро растущие узелки, достигающие определенного размера;
  • отек мягких тканей вокруг очага;
  • отсутствие условных границ очагового поражения;
  • выраженная болезненность не только при пальпации, но и при ходьбе в нижних конечностях.

В течение 2-3 недель, клиническая картина становится спокойной, по мере рассасывания узелков. Узелковые новообразования меняют свой окрас с ярко-красного оттенка в желто-зеленый цвет. Плотность и возвышение над уровнем кожи снижаются. Рубцы на месте рассасывания узлов не образуются.

Этиология узловатой эритемы разнообразна.

Чаще всего это:

  • бактериальная инфекция (туберкулез, туляремия, бруцеллез, возбудители лихорадки, сальмонеллез, менингококки);
  • вирусные заболевания (гепатит B, C, ВИЧ-инфекция, корь, ветряная оспа, мононуклеоз, «болезнь доярок», герпес вирус);
  • грибковые поражения кожи и слизистых оболочек (споротрихоз, аспергиллез);
  • простейшие (аскариды, молодые формы ленточных червей, токсоплазмоз, амебы);
  • влияние лекарственных препаратов (противовоспалительные, антибиотики, вакцины, сульфаниламиды, средства контрацепции);
  • аутоиммунный ответ (болезни Шегрена, Бехчета, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ревматоидный артрит);
  • гормональный фон (у беременных, на фоне приема контрацептивов);
  • онкологические заболевания (рак поджелудочной железы, острая форма миелолейкоза).

У детей предрасполагающим фактором развития узловатой эритемы зачастую становится стрептококковая инфекция верхнего отдела дыхательных путей.

У взрослых, развитию септического панникулита, в 25-44% случаев, способствуют хронические заболевания, такие как: саркоидоз, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), различные формы инфекционных заболеваний, ревматическое поражение органов и систем.

Дополнительными факторами возникновения узловатой эритемы могут быть: сезонность, застойные венозные нарушения в нижних конечностях, переохлаждение. Исходя из вышеперечисленного, узловая эритема проявляется чаще как вторичное заболевание, на фоне основного.

В настоящее время, лидирующим основным заболеванием, вызывающим септический панникулит у взрослых, является саркоидоз. Частота встречаемости в различных регионах – 11-65%.

На фоне саркоидоза, узелковая эритема имеет ряд особенностей:

  • быстрое нарастание отеков нижних конечностей (предшественник появления узелков);
  • локализация очага не на передней поверхности бедер и голеней, а на заднебоковой стороне;
  • крупные размеры, диаметром не менее 2 см;
  • высокая склонность к слиянию узелков в бляшки;
  • выраженные расстройства в бронхолегочной системе: одышка, кашель, боли в грудной клетке.

При онкологическом заболевании, узловатая эритема характеризуется особой стойкостью к терапии и часто переходит из острой стадии в хроническую форму, с последующими рецидивами.

Септический панникулит, на фоне приема пероральных контрацептивов, антибиотиков и сульфаниламидов, возникает спустя 10-15 дней от начала приема препарата. Собирая информацию о пациенте, следует уделять этому повышенное внимание.

Стрептодермия и эритематозные изменения кожи на фоне аутоимунного заболевания (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) возникает в моменты обострения основного заболевания. Только в 1/5 всех случаев, УЭ протекает независимо от обострений.

На фоне туберкулезного процесса, узловатая эритема локализуется на задней поверхности голеней, в области икроножных мышц. Узелки образуются медленно, часто изъязвляются и оставляют после себя рубцовые изменения, что неспецифично для эритемы. Частота встречаемости – 2%.

Узловатая эритема (клинические рекомендации дерматологов по диагностике заболевания в основном сходятся) диагностируется методами:

  1. Анализ крови общий, подтверждающий наличие воспалительной реакции: увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), количества лейкоцитов. Увеличение эозинофилов свидетельствует об аллергической активности организма (аутоиммунная реакция).
  2. Бактериальный посев из носоглотки и полости носа на наличие возбудителя стрептококковой инфекции (чаще у детей).
  3. Выполнение туберкулиновой пробы, если пациент состоит на диспансерном учете у фтизиатра или имеет ряд характерных признаков, свидетельствующих о наличии туберкулезного процесса (кашель, повышение температуры, изменения на рентген снимке).
  4. Анализ крови на количество тромбоцитарной массы, для исключения сосудистой патологии (тромбофлебиты нижних конечностей).
  5. Взятие материала из узловых образований для детального исследования и дифференциальной диагностики.

В качестве дополнительной диагностики, проводится:

  • риноскопия (исследование носовой полости);
  • ларингоскопия (инструментальное обследование гортани);
  • компьютерная томография (при системных и онкологических заболеваниях);
  • ультразвуковая диагностика сосудов нижних конечностей;
  • рентгенография (при патологии бронхолегочной системы);
  • бактериальный посев кала (при подозрении на иерсиниоз).

При трудности постановки предварительного и основного диагноза или для подтверждения своих предположений, врач-дерматолог направляет пациента на консультацию смежных специалистов:

  • сосудистый хирург;
  • онколог;
  • ревматолог;
  • акушер-гинеколог;
  • педиатр;
  • инфекционист.

Если возникает трудность в проведении дифференциальной диагностики во время обследования пациента, а анализ крови и наружный осмотр подтверждают наличие воспалительного компонента в организме, то вероятнее всего узловатая эритема протекает как самостоятельное заболевание.

Именно поэтому важно детально собирать анамнез у больного, выясняя все возможные причины, способствующие возникновению основного заболевания. Диагностические мероприятия можно проходить как по месту жительства, так и в других городах. Врач-дерматолог выдает направление на обследование в своем лечебном учреждении или же за его пределами, если подходящая для этого аппаратура отсутствует.

Цена ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей, с детализацией всех процессов будет стоить 900-1500 руб. Компьютерная томография – 4000-6000 руб. Консультация узких специалистов, как и сдача анализов кала и крови, проводится бесплатно.

Клинические рекомендации дерматологов направлены на своевременное выявление пациентом первых признаков возникновения узловой эритемы и его скорейшее обращение в медицинское учреждение.

В случае ухудшения общего состояния (нарастание интоксикационного синдрома), с появлением узловых образований на нижних и верхних конечностях, болезненных при пальпации и горячих на ощупь, ярко-красного цвета, следует незамедлительно обратиться к участковому терапевту или же сразу к врачу-дерматологу. Заниматься самолечением запрещено.

Септический панникулит не относится к угрожающим жизни заболеваниям, но игнорировать его наличие также не стоит. В любом случае, следует обратиться за помощью к врачу, для исключения сопутствующего заболевания, которое может являться серьезной угрозой для здоровья человека.

Дети и женщины в период беременности обязательно подлежат госпитализации, ввиду их повышенной чувствительности и сниженного иммунного ответа. У такой категории лиц, УЭ протекает тяжелее, чем у взрослых. Отказ от госпитализации или занятие самолечением может привести к переходу узелковой эритемы из острой стадии в хроническую форму, снижая шансы на полное выздоровление.

Читайте также:  Антибиотики при лечении узловатой эритемы

Профилактика основного заболевания направлена на устранение вредных факторов, способствующих его развитию, и включает:

  • прогулки на свежем воздухе;
  • физическая активность;
  • эмоциональный покой;
  • отказ от вредных привычек;
  • тщательный уход за детьми;
  • соблюдение личной гигиены, уход за кожей.

Поскольку узловатая эритема чаще является вторичной, лечебные мероприятия будут направлены на устранение основного заболевания. Пациенты с септическим панникулитом должны соблюдать постельный режим, особенно в развернутую стадию, по причине болезненности и скованности в коленных или голеностопных суставах при движении.

К методам лечения узловатой эритемы относят:

  • медикаментозную терапию;
  • народную медицину;
  • физиопроцедуры.

Узловатая эритема (клинические рекомендации по лечению включают медикаментозное лечение) устраняется следующими препаратами:

  1. Противовоспалительная и обезболивающая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак 100 мг/сут., ибупрофен 1200 мг/сут.) в течение 1-1.5 месяцев перорально или мелоксикам 15 мг/сут. внутримышечно на протяжении 3 дней, с переходом на пероральный прием с той же дозировкой еще на 1 месяц.
  2. Мембранопротекторы, обладающие антигипоксантным и антиоксидантным действием. К таким препаратам относится мексидол. Прием по 1 таблетке или капсуле перорально 3 р/cут. Стоимость упаковки мексидола (30 таблеток по 125 мг) – 500-800 руб.
  3. Локальное применение противовоспалительных мазей, для ускорения разрешения узлов, с анальгезирующим эффектом. Назначаются аппликации с 33% димексидом на 2 часа, 1 р/сут и после аппликации, для исключения возможного дерматита, смазывание тонким слоем нимесулид-гелем пораженного участка. Длительность проведения таких процедур – 5-6 дней.
  4. Улучшение микроциркуляции крови, ангиопротектор – пентоксифиллин 5 – 10 мл внутривенно капельно, 1 р/cут., в течение 5-7 дней. Стоимость упаковки – 120-200 руб.
  5. Антибактериальная терапия: амоксиклав 625 мг 3р/cут., 10 дней.
  6. Противоаллергические препараты: фексофенадин по 180 мг/сут. перорально в течение недели.
  7. В сложных случаях при неэффективности вышеперечисленных препаратов – глюкокортикоиды системные (преднизолон 5-10 мг/сут., перорально, в течение 1-2 месяцев).

Самыми эффективными травяными сборами, обладающими противовоспалительным эффектом, снижая отек, будут:

  • отвар листьев малины, с цветками липы, а также плоды грецких орехов (соотношение 1-1), используя в виде примочков на пораженные участки тела, в течение 20 мин., 2-3р/cут.;
  • отвар листьев семижильника, с мятой – в виде примочек, 10-15 мин., 2р/сут.

Полезными свойствами обладают физиотерапевтические процедуры, значительно ускоряя процесс выздоровления пациента.

При узелковой эритеме часто применяют:

  1. Ультрафиолетовое облучение пораженного участка кожи (УФО) в минимальной эритемной дозе, в течение 5 дней.
  2. Магнитотерапия – 3-5 дней.
  3. Фонофорез, с применением гидрокортизоновой мази (для улучшения обмена веществ в пораженном участке кожи) – 5 дней.

Прогноз благоприятный – большая часть всех случаев заканчивалась регрессией, спустя 3-4 недели с момента возникновения первого узла. Если узловатая эритема является вторичной, то выздоровление может затянуться до 6 недель.

Обычно узелки бесследно исчезают. В тяжелых случаях (у стариков, на фоне сопутствующих заболеваний или у детей), возможны рецидивы и переход в хроническую форму (чаще при стрептококковой инфекции).

Узловатая эритема не представляет особой угрозы для здоровья человека, но может повлиять на качество его жизни.

Детально опрашивая больного, выясняя причины и проводя тщательную клинико-лабораторную диагностику, можно без особого труда поставить верный диагноз и провести правильное лечение. При вторичных формах, по клиническим рекомендациям, устраняется основное заболевание, вследствие которого возникла узловая эритема.

Что такое узловатая эритема:

источник

Узловатая эритема (в интернете можно встретить название «узловая или узелковая эритема») – воспалительное заболевание, характеризующееся поражением мелких сосудов в дерме и подкожно-жировой клетчатке. Проявляется в виде плотных болезненных узлов. Термин «узловатая эритема» ввел британский ученый Р. Виллан. Заболеть узловатой эритемой можно в любом возрасте, но чаще данной патологии подвержены молодые пациенты и женщины. Замечено, что дети переносят это заболевание тяжелее.

Заболевание может протекать как самостоятельное (идиопатическая узловатая эритема), однако часто является сопутствующим синдромом, сопровождающим какой-либо основной недуг. Оно встречается при следующих болезнях:

    туберкулез саркоидоз лимфогранулематоз лейкоз некоторые венерические заболевания стрептококковые инфекции (стрептодермия, ангина, скарлатина и др.) грибковые заболевания (гистоплазмоз, кокцидиомикоз) онкологические заболевания лепра неспецифический язвенный колит

Иногда узловатая эритема на ногах может проявиться как реакция организма на определённые медицинские препараты: сульфаниламиды, антибиотики, контрацептивные средства, йод и другие.

Риск заболевания узловой эритемой нижних конечностей может увеличиться при беременности. Некоторая роль в появлении этой патологии отведена наследственной предрасположенности.

Хроническому протеканию болезни часто подвергаются следующие лица:

    имеющие заболевания сосудов с очагами хронических инфекций (пиелонефрит, тонзиллит, синусит и др.) с заболеваниями аллергического происхождения

Сама по себе узловатая эритема не является заразным заболеванием. Однако, если причиной ее появления была, например, инфекция, то именно она может стать опасной для окружающих. Но не обязательно при этом у заразившегося тоже появится узловая эритема нижних конечностей.

Так же вам может быть интересно:

В зависимости от характера протекания, степени выраженности симптомов узловой эритемы и давности появления, различают три его типа. Симптомы каждого типа патологии несколько различаются.

На поверхности стоп, голеней, иногда бедер и реже предплечий появляются болезненные отечные плотные узлы без явно очерченных границ, которые достигают размеров крупного грецкого ореха. Они расположены симметрично на обеих конечностях. Узлы немного возвышаются над здоровыми участками, кожа над ними ярко красного цвета. Со временем окраска меняется: от багрово-фиолетовой до желтовато-зеленой, что напоминает «цветение синяка». Узлы не сливаются и никогда не изъязвляются.

В течение трех – шести недель они проходят. На месте их локализации никогда не остается рубцов и следов атрофии. Рецидивов заболевания не происходит.

Также острая узловая эритема сопровождается следующими симптомами:

    общая слабость повышение температуры до 39 градусов мышечные и суставные боли лейкоцитоз повышение СОЭ

Обычно острая форма поражает молодых женщин, детей или подростков.

Характеризуется подострым течением. Начинается появлением на голени одиночного узла – плоского, плотного и отграниченного от остальных тканей. Кожа над узлом синевато-красного цвета. Далее узел трансформируется в кольцевидную бляшку с бледным впавшим центром. Возможно также появление нескольких мелких узлов на обеих ногах.

Данная форма сопровождается:

    субфебрильной температурой (около 37,5 градусов, но длительное время) общим ухудшением состояния ознобом артралгией

Продолжительность болзени узловой эритемой может длиться до нескольких месяцев

Течение заболевания имеет хроническую форму с весенне-осенними сезонными обострениями. Узлы выражены слабо – не возвышаются и не меняют цвет кожи, могут быть обнаружены только при пальпации. Как правило, локализуются на голенях в переднебоковой их части. Хроническая узловая эритема имеет затяжное течение – одни узлы рассасываются, другие появляются им на смену.

Обычно патологии подвержены женщины пожилого и среднего возраста, у которых имеются какие-либо воспалительные заболевания, опухоли или очаги хронических инфекций.

Прогноз при узловатой эритеме в целом благоприятен. Болезнь не несет угрозы для жизни и прекрасно поддается лечению, рецидивы возникают не так часто. Эстетических проблем тоже не возникает — узлы проходят, не оставляя следов. Однако стоит помнить, что данная патология не всегда является самостоятельной. Если узловатая эритема – это симптом какой-то другой, возможно более серьезной болезни, то необходимо потратить время на тщательное обследование и правильную постановку диагноза. Очевидно, что в этом случае успех будет во многом предопределен эффективностью лечения основного заболевания. О методах лечени узловатой эритемы на ногах читайте тут.

Об узловой эритеме и способах лечения расскажет Александр Медведев, руководитель Центра терапии кожных болезней Европейской клиники «Сиена-Мед»:

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных узловатой эритемой

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L52

Узловатая эритема (erythema nodosum)– септальный панникулит, протекающий преимущественно без васкулита, обусловленный неспецифическим иммуновоспалительным процессом, который развивается под влиянием разнообразных факторов (инфекций, медикаментов, ревматологических и др. заболеваний).

Узловатую эритему классифицируют в зависимости от этиологического фактора, по характеру течения процесса и стадии узла [7]. Формы и варианты течения заболевания представлены в таблице 2.

Таблица 2. Формы и варианты течения узловатой эритемы [7,11].

По наличию этиологического фактора По степени выраженности, течению и давности воспалительного процесса Клиническая характеристика
варианты течения.
Первичная
(идиопатическая)-основное заболевание не выявлено

вторичная – выявлено основное заболевание

Подострая
(мигрирующая)

Хроническая

Острое начало и быстрое развитие ярко-красных болезненных имеющих сливной характер узлов на голенях с отеков окружающих тканей.
Сопутствующие проявления: температура до 38-39°С,слабость,головная боль, артралгии/артрит
Заболеванию, как правило, предшествуют астрептококковые тонзиллиты/фарингиты вирусные инфекции. Узлы бесследно исчезают через 3-4 нед без изъязвлений. Рецидивы редки.

Клинические проявления аналогичны острому течению, но с менее выраженным асимметричным воспалительным компонентом.
Дополнительно могут появляться единичные мелкие узелки, в том числе и на противоположной голени. Отмечается периферический рост узлов и их разрешение в центре. Заболевание может длиться до нескольких месяцев.

Упорное рецидивирующее течение, обычно у женщин среднего и пожилого возраста,нередко на фоне сосудистых,аллергических,воспалительных,инфекцион-ных или опухолевых заболеваний. Обострение возникает чаще весной-осенью. Узлы локализуются на голенях (на передне-боковой поверхности), величиной с грецкий орех с умеренной болезненностью и отечностью голеней/стоп. Рецидивы длятся месяцами, одни узлы могут рассасываться, другие появляться.

Стадии узла :
Стадия созревания (Iст) характеризуется розовым умеренно болезненным уплотнением без четких границ, развивается в течении первых 3-7 дней заболевания.
Развернутая (зрелая) стадия (IIст) представляет собой болезненный ярко-красно-багровый узел с четкими границами и пастозностью окружающих тканей, которая длится в течение 10-12 дней болезни
Стадия разрешения (IIIст)- безболезненное подкожное или сине-желто-зеленового цвета ( симптом «синяка») уплотнение без четких границ,продолжительностью от 7 до 14 дней .

Заболеваемость узловатой эритемой (УЭ) составляет в разных странах от 1 до 5 случаев на 100000 населения в год [1].
УЭ может возникнуть в любом возрасте, но в большинстве случаев наблюдается у лиц 20–40 лет. Заболевание встречается у женщин в 3–6 раз чаще, чем у мужчин, хотя до пубертатного периода гендерное распределение примерно одинаково. Расовые и географические различия заболеваемости УЭ зависят от распространенности заболеваний, которые могут провоцировать ее развитие.
Несмотря на многочисленные исследования, этиология, патогенез и варианты УЭ изучены недостаточно. В настоящее время дискутабельной проблемой является определение характера воспалительных изменений сосудистой стенки и/или подкожной жировой ткани при УЭ [2-4].
Этиологическими агентами УЭ могут быть разнообразные факторы, включающие инфекции, лекарственные препараты, хронические заболевания (Таблица 1).

Таблица 1. Факторы, провоцирующие развитие УЭ [2–4].

Факторы Частые причины Редкие причины
Инфекционные агенты Streptococcus группы А
Coccidioides immitis
Yersinia,
Salmonella,
Campylobacter
Chlamydia pneumonia,
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma pneumonia
Mycobacterium tuberculosis
Brucella melitensis
Гепатит В (инфекция или вакцина)
Вирус Эпштейна-Барр
Цитомегаловирус
ВИЧ-инфекция
Протозойные инфекции (амебиаз, аскаридоз, трихомоноз и др.)
Грибковые инфекции (кокцидиомикоз, гистоплазмоз и др.)
Лекарственные препараты Эстрогены/Оральные контрацептивы
Сульфаниламиды
Пенициллины
Галогены (бромиды, йодиды)
Амиодарон
Азатиоприн
Дапсон
Диклофенак
Нифедипин
Омепразол
Аутоиммунные
заболевания
Саркоидоз (синдром Лефгрена) Болезнь Бехчета
Системная красная волчанка
Антифосфолипидный синдром
Ревматоидный артрит
Анкилозирующий спондилоартрит
Болезнь Шегрена
Неспецифический язвенный колит
Болезнь Крона
Синдром Свита
Гормональный статус Беременность Прием контрацептивов
Злокачественные новообразования Острый миелолейкоз
Болезнь Ходжкина
Рак поджелудочной железы

Наиболее частой причиной развития УЭ у детей являются стрептококковые инфекции верхних дыхательных путей, с которыми ассоциировано начало заболевания у 28–44% больных [5, 6]. У взрослых развитие УЭ чаще связано с другими инфекционными заболеваниями, приемом лекарственных препаратов, хроническими болезнями – саркоидозом, ревматической патологией, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и т.д. Примерно в 1/5 случаев триггерные факторы УЭ выявить не удается.
Предрасполагающими факторами могут служить: сезонность, переохлаждение организма, застойные явления в нижних конечностях и др. [3, 7].

Патогенез узловатой эритемы.
Разнообразие антигенных стимулов, способных вызвать УЭ, свидетельствует о том, что это заболевание является реактивным процессом, часто с вовлечением органов и систем. Предполагают, что в основе развития УЭ лежат реакции гиперчувствительности III типа (иммунокомплексные) с формированием иммунных комплексов и их отложением вокруг венул перегородок соединительной ткани (септ) подкожной жировой ткани и реакции IV (замедленного) типа [3]. Показатели выработки реактивных промежуточных форм кислорода активированными нейтрофилами периферической крови при УЭ превышали в четыре раза таковые у доноров. Кроме того, процент клеток, продуцирующих указанные реактивные формы, коррелирует с тяжестью клинических проявлений. Таким образом, эти формы могут участвовать в патогенезе УЭ путем окислительного поражения тканей и стимуляции воспаления в них [3]. Иммунный ответ при вторичной УЭ обусловлен органной патологией, развившейся в рамках основного заболевания [3,7,8].Так, при саркоидозе отмечается накопление CD4+ T-лимфоцитов вследствие иммунного ответа Th-1 типа [9]. Саркоидоз сопровождается высоким уровнем иммунологической активности макрофагов и лимфоцитов в местах развития патологического процесса. По неизвестной причине активированные макрофаги и лимфоциты скапливаются в том или ином органе и продуцируют повышенное количество интерлейкинов-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, ИЛ-12, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) [3,10]. Последний считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулемы при саркоидозе [3]. У таких больных обнаруживается обмен нуклеотидов ( G-А) в позиции 308 активатора ( промотора) гена ФНО, в то время как у больных УЭ, не ассоциированной с саркоидозом, частота аналогичного аллеля не отличается от контроля [11].

Иммуногенетические исследования, выполненные у пациентов с заболеваниями кишечника, свидетельствуют о выраженной взаимосвязи между развитием УЭ и уровнем ФНО-α, а также о слабой корреляции УЭ с HLA-B15 [11]. В то же, время другими авторами было показано, что при УЭ, вне зависимости от связи с инфекционным агентом, имеют место высокие концентрации ИЛ-6 при незначительном повышении ФНО-α [12,13]. Обнаружена высокая встречаемость УЭ у женщин, имеющих HLA B8, что может указывать на наличие наследственной предрасположенности к данному заболеванию [9].

Среди наиболее распространенных патогенов, которые могут индуцировать интраваскулярный воспалительный процесс наряду с активацией синтеза ряда прокоагуляционных и вазоактивных веществ, особое место занимает Chlamydophila pneumoniae [3]. Данный микроб характеризуется повышенным тропизмом к сосудистому эндотелию и после попадания в кровоток может длительно персистировать и размножаться в гладкомышечных и эндотелиальных клетках сосудов, моноцитах/макрофагах и в измененных тканях [6]. В этом же плане рассматриваются Helicobacter pylori, а также некоторые представители семейства герпесвирусов – вирус простого герпеса человека I типа — Herpes simplex virus, 4-го типа — вирус Эпштейна-Барра, 5-го типа — Cytomegalovirus , которые путем геномных изменений могут вызвать клональную экспансию популяций интимальных гладкомышечных клеток [5,7].Известно, что различные группы вирусов могут годами существовать в клетках тканей и органов (в том числе в эндотелии сосудов, миокарде, эндокарде), вызывая полиорганную патологию [3,6].
Причины преимущественной локализации УЭ на голенях неизвестны. Предполагается, что имеет значение уникальное для голеней сочетание относительно слабого артериального кровоснабжения и ослабления венозного оттока вследствие выраженности гравитационного эффекта и недостаточности мышечной помпы голеней.

Читайте также:  Артропатии при узловатой эритеме

Появлению УЭ может предшествовать продромальный период продолжительностью 1–3 недель в виде лихорадки, артралгий, повышенной утомляемости.
Высыпания появляются внезапно. Острое появление сыпи может сопровождаться лихорадкой до 38–39°С, головной болью, кашлем, тошнотой, рвотой, болями в животе и диареей. Обычно высыпания располагаются на передне-боковых поверхностях голеней, а также в области лодыжек и коленных суставов. В редких случаях высыпания могут быть более распространенными и располагаться на бедрах, наружной поверхности верхних конечностей, шеи и даже на лице.
Высыпания представлены мягкими, теплыми на ощупь узлами размерами от 1 до 5 см в диаметре. Сначала узлы имеют ярко-красный цвет и слегка возвышаются над кожей. В течение нескольких дней они становятся плоскими, багрово- или пурпурно-красными. В последующем узлы приобретают вид глубокого «синяка» желтоватого или зеленоватого цвета (симптом «синяка»). Такая эволюция окраски узлов («цветение») очень характерна для УЭ и помогает установить диагноз на поздних стадиях развития сыпи.
Границы узлов определяются нечетко из-за отека окружающих тканей. Больные отмечают болезненность узлов, которая может варьировать от незначительной при пальпации до интенсивной спонтанно появляющейся боли.
Длительность существования каждого из узлов составляет около 2 недель, после чего они начинают медленно разрешаться без развития атрофии и формирования рубцов. Изъязвления узлов никогда не наблюдаются.
Появление новых высыпаний продолжается в течение 3–6 недель, но возможно и в течение более продолжительного времени. Длительно существующие узлы на разных стадиях эволюции могут наблюдаться совместно со свежими высыпаниями. Нередки рецидивы.
Часто УЭ сопутствуют субфебрильная температура, слабость, снижение аппетита и миалгии. Артралгии/артриты наблюдается в половине случаев с наиболее частым поражением г/стопных, коленных и л/запястных суставов без развития деформаций и деструктивных изменений. Редко отмечаются лимфаденопатия, спленомегалия и плеврит.
У детей узловатая эритема имеет менее длительное течение, чем у взрослых. Лихорадка сопровождает поражение кожи менее чем у 50% детей, артралгии наблюдаются у незначительного числа больных.

ДИАГНОСТИКА
Диагноз УЭ обычно устанавливается на основании характерной клинической картины. Клиническими критериями диагноза УЭ являются [10]:
1) Мягкие эритематозные или с наличием симптома «синяка» узлы диаметром 1- 5см и четкими границами.
2) Локализация высыпаний преимущественно на переднебоковых поверхностях голеней, реже на бедрах и верхних конечностях.
3) Длительность заболевания менее 6 недель
4) Разрешение узлов без изъязвления или рубцевания.

Проведение гистологического исследования биоптата кожи требуется в редких случаях, обычно при неполном соответствии проявлений заболевания, несоответствии клиническим критериям или при рецидиве болезни. При гистологическом исследовании биоптата кожи выявляют острую воспалительную реакцию в нижних слоях дермы и подкожной клетчатке. В острой стадии заболевания наряду с инфильтративным васкулитом мелких сосудов дермы и подкожной жировой клетчатки в междольковых перегородках выявляют рассеянные скопления лимфоидных и гистиоцитарных клеток с примесью нейтрофилов и эозинофилов. В поздней стадии инфильтрат состоит преимущественно из гистиоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов. Местами обнаруживают эпителиоидные и гигантские клетки. Стенки сосудов резко инфильтрированы, выражена пролиферация эндотелия. Абсцессы или некрозы в жировой ткани отсутствуют [11]. Особенностью УЭ являются радиальные гранулемы Мишера, которые состоят из маленьких, четких узловых скоплений гистиоцитов вокруг центральной области, имеющей вид звезды.

Имеются патоморфологические различия острой, подострой и хронической УЭ. При остром течении УЭ морфологические изменения локализуются главным образом в подкожной жировой клетчатке, а в дерме обнаруживается лишь неспецифическая периваскулярная инфильтрация с рассеянными скоплениями лимфоидных и гистиоцитарных клеток. При подостром течении наряду с признаками инфильтративно-продуктивного васкулита мелких гиподермальных сосудов выявляется распространенный воспалительный инфильтрат в междольковых перегородках. Хроническая УЭ проявляется гиподермальным васкулитом средних и мелких сосудов с утолщением стенок и пролиферацией эндотелия капилляров междольковых перегородок. В клеточном инфильтрате, помимо лимфоидных и гистиоцитарных элементов, нередко обнаруживаются гигантские клетки [7].

Успех в диагностике УЭ, в первую очередь, зависит от тщательно собранного анамнеза с указанием сведений о предшествующих заболеваниях, принимаемых лекарственных средствах, заграничных поездках, домашних животных, хобби и наследственных заболеваниях. Алгоритм скринингового обследования больного с УЭ представлен в таблице 3.

Таблица 3.
Скрининговое обследование пациентов с УЭ
1. Опрос больного:
· наличие предшествующей инфекции глотки, кишечника
· прием медикаментов
· наследственная предрасположенность
· патология поджелудочной железы и печени
· зарубежные поездки и пр.
2. Лабораторное обследование:
· общий анализ крови, общий анализ мочи
· биохимическое исследование ( печеночные фракции, амилаза, липаза,трипсин, ферритин, α 1- антитрипсин, кретинфосфокиназа)
· иммунологическое обследование ( СРБ, РФ, ds-ДНК, АНФ, ANCA )
· серологическое исследование ( антистреплолиз, антитела к иерсиниям, семейство Herpesviridae и т.д.)
· внутрикожный туберкулиновый тест
· компьютерной томографии органов грудной клетки (при необходимости проведение компьютерной томографии внутренних органов)
· УЗИ внутренних органов
· биопсия узла (редко)

При УЭ по данным анализов крови количество лейкоцитов обычно нормальное или слегка повышенное, но СОЭ отличается вариабельностью в зависимости от выраженности высыпаний. У детей уровень СОЭ коррелирует с числом высыпаний. Ревматоидный фактор обычно не отределяется. В случаях УЭ, ассоциированной со стрептококковым тонзиллитом/фарингитом, выявляют высокий уровень антистрептолизина-О. Значительное изменение уровня антистрептолизина-О (не менее чем на 30%) в двух последовательно проведенных исследованиях в интервале 2–4 недели указывает на перенесенную стрептококковую инфекцию.

При предположительной связи УЭ с инфекционными заболеваниями проводится серологическое исследование образцов крови на бактериальные, вирусные, грибковые и протозойные инфекции, наиболее распространенные в данном регионе.
При подозрении на туберкулез должны быть проведены туберкулиновые пробы.

У всех больных УЭ должна быть выполнена компьютерная томография органов грудной клетки для исключения заболевания легких как причины УЭ. Выявленная при инструментальном обследовании двусторонняя лимфаденопатия в сочетании с лихорадкой, УЭ и артритом в отсутствие туберкулеза характеризуют синдром Лефгрена, который в большинстве случаев представляет собой острый вариант саркоидоза легких с доброкачественным течением.
Примеры формулирования диагноза: «Вторичная узловатая эритема (ВУЭ) подострого течения, ст II. Хроническая mixt-инфекция в стадии обострения» или
«Идиопатическия узловатая эритема хронического течения, ст. I».

В спектр дифференциальной диагностики УЭ необходимо включать следующие заболевания:
— кольцевидной эритемой
— клещевой мигрирующей эритемой
— эритемой Базена
— гранулематозным саркоидозом
— ревматологическими заболевания (поверхностный мигрирующий тромбофлебит и люпус-панникулит)
— липодерматосклерозом
— рожей
— узелковым полиартериитом
— спонтанным панникулитом
— синдромом Свита

Кольцевидная (аннулярная) эритема, являющаяся одним из больших диагностических критериев острой ревматической лихорадки, характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5-8см. Преимущественная их локализация — туловище и проксимальные отделы конечностей (но не лицо!) с транзиторным мигрирующим характером. Узлы не возвышаются над уровнем кожи, не сопровождаются зудом или индурацией, бледнеют при надавливании. Регрессируют быстро без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений). Несмотря на то, что УЭ нередко развивается после А-стрептококковой инфекции глотки и протекает с суставным синдромом, сердечная патология в форме эндокардита или эндокардита у таких пациентов не выявляется. Не усугубляется тяжесть клапанной патологии и при возникновении УЭ у больных с ревматологическими пороками сердца.Таким образом, не отрицая вообще возможности развития данного синдрома у больных с достоверным ревматическим анамнезом, следует подчеркнуть, что УЭ не является отражением активности ревматического процесса и не характерна для острой ревматической лихорадки как таковой.

Клещевая мигрирующая эритема, являющаяся одним из первых симптомов Лайм-боррелиоза, развивается на месте укуса клеща и обычно достигает больших размеров (6-20 см в диаметре). Уплотнение чаще появляется в области головы и лица (особенно у детей), характерны жжение, зуд и регионарная лимфаденопатия.

Индуративный туберкулез, или эритема Базена (erythema induratum Bazin), локализуется преимущественно на задней поверхности голеней (икроножная область). Клинически заболевание характеризуется образованием медленно развивающихся, нерезко отграниченных от окружающих тканей узлов, не имеющих островоспалительных признаков и смены окраски кожи, что типично для УЭ. Узлы синюшно-красного цвета, отличаются незначительной болезненностью (даже при пальпации). Со временем узлы нередко изъязвляются, что никогда не наблюдается при УЭ (рис. 3). При рассасывании остается рубцовая атрофия. Заболевают чаще женщины молодого возраста, страдающие одной из форм органного туберкулеза. В сомнительных случаях диагноз подтверждается результатами гистологического исследования. При этом обнаруживают типичный туберкулоидный инфильтрат с очагами некроза в центре. Кожные изменения при тромбофлебите поверхностных и глубоких вен нижних конечностей по своим клиническим проявлениям иногда могут напоминать УЭ. Однако в случае тромбофлебита болезненные уплотнения располагаются по ходу вен и, как правило, имеют вид извилистых тяжей. Обычно развитие острого тромбофлебита сопровождается отечностью пораженной конечности, болями в икроножных мышцах. Отек ног нестойкий, усиливается к концу дня и исчезает в течение ночи. Общее состояние больных страдает мало, в случае инфицирования тромбов возможно повышение температуры тела, сопровождающееся ознобами.

УЭ при синдроме Лефгрена имеет ряд особенностей, к которым относятся:
— интенсивный отек нижних конечностей, часто предшествующий появлению УЭ;
— выраженность артралгий и периартикулярных изменений, преимущественно голеностопных, реже коленных и лучезапястных суставов;
— тенденция к слиянию элементов УЭ;
— преимущественная локализация УЭ на заднебоковых поверхностях голеней, над коленными суставами, в области бедер и предплечий;
— крупные размеры элементов (более 2 см в диаметре);
— нередко повышение уровня антител к иерсиниям и А-полисахариду стрептококка при отсутствии клинических симптомов инфекций, вызываемых этими возбудителями;
— клинические признаки поражения бронхолегочной системы: одышка, кашель, боль в грудной клетке [7].

Для поражения кожи при саркоидозе характерны узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio (озноблённая волчанка), рубцовый саркоидоз. Изменения представляют собой безболезненные симметричные приподнятые красные уплотнения или узлы на туловище, ягодицах, конечностях и лице. Возвышающиеся плотные участки кожи — багрово- синюшной окраски по периферии и более бледные атрофичные в центре, никогда не сопровождаются болью или зудом и не изъязвляются. Бляшки обычно являются одним из системных проявлений хронического саркоидоза, сочетаются со спленомегалией, поражением легких, периферических лимфатических узлов, артритом или артралгиями, сохраняются длительно и требуют лечения. Типичным морфологическим признаком саркоидоза, протекающего с поражением кожи, является наличие неизменного или атрофичного эпидермиса с наличием ‘голой’ ‘(т. е. без воспалительной зоны) эпителиоидноклеточной гранулёмы, различного числа гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса и типа инородных тел. В центре гранулемы признаки казеоза отсутствуют. Эти особенности дают возможность провести дифференциальный диагноз саркоидоза кожи с Пн и люпоидным туберкулезом [12,13].

Поверхностный мигрирующий тромбофлебит наиболее часто наблюдается у пациентов с венозной недостаточностью. Поверхностный тромбофлебит в сочетании с тромбозом органов встречается при болезни Бехчета [11], а также при паранеопластическом синдроме (синдром Труссо), обусловленном раком поджелудочной железы, желудка, легких, простаты, кишечника и мочевого пузыря. Заболевание характеризуется многочисленными часто линейно расположенными уплотнениями на нижних (редко — верхних) конечностях. Локализация уплотнений определяется пораженными участками венозного русла. Образование язв не наблюдается.

Люпус-панникулит отличается от большинства других разновидностей УЭ преимущественной локализацией уплотнений на лице и плечах. Кожа над очагами поражения не изменена или может быть гиперемированной, пойкилодермической либо иметь признаки дискоидной красной волчанки. Узлы четко очерчены, размером от одного до нескольких сантиметров, безболезненные, твердые, могут сохраняться без изменений в течение нескольких лет. При регрессии узлов иногда наблюдается атрофия или рубцевание. Для верификации диагноза необходимо проведение комплексного иммунологического обследования (определение комплемента С3 и С4, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, криопреципитинов, иммуноглобулинов, антител к кардиолипинам).

Часто УЭ напоминает изменения кожи в дебюте липодерматосклероза. Заболевание представляет собой дегенеративно-дистрофические изменения ПЖК, возникающие у женщин среднего возраста на фоне хронической венозной недостаточности. Характеризуется острым началом с развитием болезненных гиперемированных уплотнений на коже нижней трети голени (-ей), чаще в области медиальной лодыжки. По мере прогрессирования склероза и атрофии ПЖК и переходе процесса в хроническую стадию в очаге поражения отмечается гиперпигментация, индурация кожи вплоть до формирования деревянистой плотности с четкой демаркационной линией. Вышеуказанное приводит к характерной деформации нижней трети голени по типу «перевернутого бокала». В дальнейшем при отсутствии лечения венозной патологии формируются трофические язвы. Полагают, что при наличии характерной клинической картины болезни проведение биопсии не является обязательной по причине плохого заживления кожи и возможного изъязвления в месте взятия образца для гистологического исследования [11].

Рожа (erysipelas) характеризуется яркой клинической картиной, однако в дебюте заболевания часто возникает необходимость дифференциального диагноза с УЭ. Для эритематозной формы рожи, в отличие от УЭ типичны четкие гиперемированные границы, определяется валик по периферии воспалительного очага. Края участка неровные, напоминают очертания географической карты. Воспаленный участок слегка возвышается над уровнем здоровой кожи (но без образования узлов), возможно формирование пузырей с серозным (эритематозно-буллезная форма) или геморрагическим (буллезно-геморрагическая форма) содержимым. Часто наблюдается развитие лимфангиита и регионарного лимфаденита.

При узелковом полиартериите возможно поражение кожи нижних конечностей в виде болезненных узелков красноватого цвета, однако вместе с ними могут наблюдаться сетчатое ливедо и некротические язвы. Кроме поражения кожи узелковый полиартериит характеризуется похуданием, полинейропатией, мочевым синдромом. Морфологически узелковый полиартериит представляет собой некротизирующий васкулит с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов в стенке сосуда [9].

Синдром Свита– острый фебрильный нейтрофильный дерматоз, представляет собой неинфекционное заболевание, протекающие с сыпью и лихорадкой. Развивается на фоне иерсиниоза,гемобластозов или без видимой причины. Свойственны лейкоцитарная нейтрофильная инфильтрация глубоких слоев дермы и отек ее сосочкового слоя. Характерны кожные красные или фиолетовые папулы и узлы, сливающиеся в бляшки с резкими, четкими границами из-за отека дермы. Высыпания напоминают пузыри, но на ощупь они плотные ; настоящих везикул и пузырей, по-видимому, не бывает. Узлы локализуются на лице, шее, верхних и нижних конечностях. Часто этим высыпаниям сопутствуют высокая лихорадка и увеличение СОЭ, возможно поражение суставов, мышц, глаз, почек ( протеинурия , изредка — гломерулонефрит ) и легких (нейтрофильные инфильтраты).

Идиопатический панникулит Вебера-Крисчена (ИПн) – редкое малоизученное заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани. Основные клинические проявления – мягкие болезненные узлы, достигающие в диаметре≥2 см, расположенные в ПЖК нижних и верхних конечностей, реже – ягодиц, живота и груди. В зависимости от формы узла ИПн подразделяют на узловатый, бляшечный и инфильтративный [3]. При узловатом варианте уплотнения изолированы друг от друга, не сливаются, чет­ко отграничены от окружающей ткани. В зависимости от глубины залегания их окраска варьирует от цвета нормальной кожи до ярко-розовой, а диаметр колеблется от нескольких миллиметров до 5 см и более. Вначале узлы единичны, затем их количество может увеличиваться, достигая десяти. Узлы обычно спаяны с кожей, но легко сдвигаются относительно подлежащих тканей. Эту форму всегда необходимо дифференцировать от УЭ. Аналогичные процессы могут возникать в подкожно-жировой клетчатке забрюшинной области и сальника, жировой клетчатке печени, поджелудочной железы и других органов. Нередко высыпания сопровождаются лихорадкой, слабостью, тошнотой, рвотой, выраженными миалгиями, полиатралгиями и артритами [3,11].

источник