Меню Рубрики

Узловатая эритема протокол лечения

Узловатая эритема поражает лиц всех рас и обоего пола, генетически не наследуется. Считается идиопатическим заболеванием. Предположение о том, что заболевание — кожное проявление иммунного ответа, все еще требует уточнений. Узловатую эритему можно рассматривать как реакцию, возникшую в результате ряда причин. Считается, что эту реакцию опосредуют иммунные механизмы, а развивается она в ответ на различные антигенные стимулы: вирусные, бактериальные (стрептококки), микобактериальные, глубокие грибковые инфекции (кокцидиоидоз и бластомикоз), саркоидоз, лимфомы, воспалительные заболевания кишечника и лекарства (особенно оральные контрацептивы и, возможно, галогены).

Часто основным заболеванием при этом является иерсиниозная инфекция. Типичный патогенетический механизм в этом случае представляет собой иммунный ответ организма-хозяина на циркулирующие иммунные тела. При этом могут возникать иммунные комплексы, которые способствуют развитию болезни. При воспалительных заболеваниях кишечника узловатая эритема является результатом повышенной проницаемости кишечника для эндо- и экзогенных антигенов.

Заболевание может быть и результатом нарушенной функции клеточного иммунитета. Недавние исследования показали разницу в использовании p-цепи вариабельного домена молекул Т-клеточного рецептора при узловатой эритеме, ассоциированной с воспалительным заболеванием кишечника, что предполагает потенциальную роль суперантигенов.

Узловатая эритема может также вызываться лучевой терапией. Продукты распада раковых клеток, разрушенных облучением, могут активировать циркулирующие антитела и комплемент, что способствует образованию иммунных комплексов и, следовательно, запуску соответствующей реакции.Лучевая терапия, как известно, активизирует еще некоторые реактивные дерматозы.

Заболевание представляет собой септальный гранулематозный панникулит.

Острая узловатая эритема — классический, хотя и не самый частый вариант заболевания. Она проявляется быстрым высыпанием на голенях (редко на других участках конечностей) ярко-красных отечных болезненных узлов величиной с детскую ладонь на фоне общей отечности голеней и стоп. Характерны повышение температуры тела до 38–39 °C, общая слабость, головная боль, артралгии. Ангина, диарея, периодические боли в животе, гепатит или туберкулез в анамнезе могут указывать на причину заболевания. Узлы исчезают бесследно в течение 2–3 недель, последовательно изменяя свою окраску на синюшную, зеленоватую, желтую («цветение синяка»). Изъязвления узлов не бывает. Рецидивов не наблюдают.

Хроническая узловатая эритема отличается упорным рецидивирующим течением, возникает обычно у женщин зрелого возраста. Обострения чаще возникают весной и осенью, характеризуются появлением небольшого числа синюшно-розовых плотных, подкожных, малоболезненных узлов величиной с лесной или грецкий орех, сливающихся в бляшки с разрешением в центре и персистирующих в течение нескольких месяцев В начале своего развития узлы могут не изменять окраску кожи, не возвышаться над ней, а определяться только при пальпации. Почти исключительная локализация узлов — голени (обычно их передняя и боковая поверхности). Отмечают умеренную отечность голеней и стоп. Общие явления непостоянны и слабо выражены. Рецидивы длятся несколько месяцев, в течение которых одни узлы могут рассасываться, а на смену им появляются другие.

Описан хронический вариант заболевания, который назван «подострым узловатым мигрирующим панникулитом» (болезнь Вилановы). В этом случае появляется один или несколько узлов, обычно односторонние. Консистенция узлов менее плотная, чем при хронической узловатой эритеме, и они склонны к более длительному существованию. Эти узлы медленно разрастаются по периферии и, разрешаясь в центре, приобретают кольцевидную форму. Кожа в периферической зоне узла имеет ярко-красную окраску, в центре — синюшно-коричневую. Диаметр кольцевидных элементов может достигать 10 см и более.

Выделяют также поверхностно-инфильтративную форму мигрирующей узловатой эритемы, характеризующуюся плоскими поверхностными склеродермоподобными инфильтратами, склонными к периферическому увеличению.

(Реактивные состояния II типа). Возникает у половины больных лепроматозной проказой, как правило, в первые 2 года после начала лечения. На коже появляются множественные воспаленные подкожные узлы.

Для постановки диагноза, как правило, достаточно клинических данных. Биопсия кожи показывает септальный панникулит и помогает исключить лобулярный панникулит, узловатый васкулит и узелковый периартериит. Биоптат берут из центрального участка очага и достаточно глубоко, чтобы захватить подкожную жировую ткань.

  • Индуративная эритема (болезнь Базена) отличается от узловатой клинически и характеризуется наличием рецидивирующих групп фиолетовых узелков на задней поверхности нижних конечностей, часто имеются чувствительность к туберкулину и реакция на противотуберкулезные препараты.
  • Поверхностный мигрирующий тромбофлебит можно ошибочно принять за узловатую эритему.
  • При заболевании с тяжелым поражением сосудов в гистологической картине следует исключить возможность кожного узелкового периартериита.
  • Синдром Свита (острый лихорадочный нейтрофильный дерматоз) также проявляется высыпаниями типа узловатой эритемы, высокой температурой, нейтрофильным лейкоцитозом, артралгиями. Преимущественная локализация узлов и высыпаний полиморфного характера (везикул, пузырей, эритемы, бляшек) — лицо и шея, а также конечности.

Общие терапевтические рекомендации

  • Рекомендуется постельный режим, что может привести к спонтанному разрешению заболевания в течение сравнительно короткого периода времени. Поскольку заболевание разрешается самостоятельно, самым важным является идентификация и лечение провоцирующей заболевание причины.
  • В целом узловатая эритема является сравнительно распространенным состоянием и чаще всего доброкачественным. Как правило, диагноз ставят клинически. Лечение носит главным образом симптоматический характер и состоит в соблюдении постельного режима и приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и йодида калия. Поскольку заболевание разрешается самостоятельно, основной проблемой является идентификация и лечение причины этого состояния.

Йодид калия (препарат, состоящий из 76% йода и 23% калия) является лечением выбора.После попадания внутрь йодид калия быстро всасывается в пищеварительном тракте и распределяется по межклеточному пространству. Йод концентрируется в щитовидной железе, а также в других тканях, таких как слюнные железы, слизистая оболочка желудка и молочная железа.Йодид калия может оказывать свое действие достаточно быстро, так что бывает легко оценить эффективность лечения. Препарат назначают внутрь по 300 мг 3 раза в день. Полная ремиссия очагов происходит за 10-14 дней после назначения лекарства, особенно если препарат начинают принимать сразу после начала заболевания. Самый лучший ответ наблюдают у пациентов с ЭУ, которая ассоциируется с системными симптомами, такими как лихорадка, боли в суставах и присутствие С-реактивного белка. Иногда бывают тошнота и рвота, но обычно при этом нет необходимости прекращать лечение. Нежелательные кожные реакции могут включать эритематозные, пурпуроподобные, уртикарные, акнеформные, узловатые, пустулезные и вегетативные очаги. Кроме этих довольно незначительных побочных эффектов, могут быть более существенные побочные реакции у беременных женщин и у пациентов с заболеваниями почек и щитовидной железы в анамнезе. Сообщалось о развитии выраженного гипотиреоидизма вторично к экзогенному приему йодида. Блокировка органического его связывания в щитовидной железе при избытке йодида, результатом которой является прекращение синтеза тиреоидных гормонов, известна как эффект Вольфа-Чайкоффа (Wolf- Chaikoff).

Механизм, посредством которого йодид калия оказывает свое действие не выяснен. Одна из гипотез предполагает, что йодид калия может вызывать высвобождение гепарина из тучных клеток, а гепарин, в свою очередь, подавляет клеточный иммунитет. Лекарство может также модулировать функцию нейтрофилов, подавляя производство перекиси водорода и гидроксильных радикалов. Эти промежуточные продукты кислорода являются до такой степени реактивными, что могут повреждать ткань. Йодид калия, препятствуя производству промежуточных продуктов кислорода, осуществляет защиту ткани от повреждения вследствие самоокисления.

  • При острой форме независимо от ее этиологии рекомендуются постельный режим и йодид калия.
  • В случае острой формы с лихорадкой и артралгиями проводится лечение колхицином в дозе 1 мг/день в течение 1 мес.
  • Узловатая эритема может предполагать наличие саркоидоза. У 80% пациентов саркоидоз разрешается спонтанно, и терапия бывает показана редко. Лечение при этом проводится такое же, как при острой несимптоматической форме, как описано выше.
  • Узловатую эритему как симптом инфекций ЖКТ лечат эритромицином в дозе 250 мг 4 раза в день в течение 4-6 нед.
  • При заболевании, вызванном грибковой инфекцией, особенно керионом волосистой части головы, заболевание реагирует на гризеофульвин, который назначают на период 6 нед.
  • Узловатая эритема, косвенно вызванная оральными контрацептивами, часто регрессирует при прекращении их приема.
  • Острые формы гепатитов В и С иногда ассоциируются с узловатой эритемой. Узлы обычно медленно разрешаются после острой фазы заболевания. Сообщалось о тесной связи между вакцинацией от гепатита В и возникновением заболевания, причем очаги исчезали спонтанно.

Лечение хронической формы

Узловатая эритема является изнурительным хроническим заболеванием, для которого было предложено много вариантов лечения, но ни один из них не является универсально эффективным. Хотя пациенты быстро реагируют на кортикостероиды, риск их хронического применения вынуждает к поискам альтернативного подхода.

В хронических случаях часто не реагирует на большие дозы аспирина, но может драматически отвечать на противовоспалительное действие индометацина в дозах 100-150 мг/день. Подавление процесса индометацином связано с блокировкой активности синтеза простагландина в подкожной жировой ткани, что влияет как на клеточный, так и на гуморальный иммунный ответ.

Хроническую форму можно также успешно лечить напроксеном. Однако индометацин превосходит системные кортикостероиды и, возможно, имеет также преимущества над другими, менее мощными нестероидными противовоспалительными препаратами.

Гидроксихлорохин является эффективной и безопасной альтернативной терапией для некоторых пациентов в дозе 200 мг 2 раза в день, которую затем снижают до 200 мг 1 раз в день в течение 4 мес.

Лечение лепрозной узловатой эритемы

Талидомид рекомендуется в настоящее время как терапия первой линии для лечения лепрозной ЭУ. Sheskin проанализировал данные о 4522 случаях лепрозной узловатой эритемы и обнаружил эффективность препарата в 99%, хотя талидомид не оказывает прямого действия на Mycobacterium leprae. Разрешение происходит через 24-48 ч после начала терапии талидомидом. Также сообщалось о благоприятном воздействии препарата на реактивный полиневрит .Лепрозная узловатая эритема ассоциируется с повышенными уровнями ФНО-а и интерферона-у. После терапии талидомидом уровень ФНО-а в сыворотке пациентов снижался, уменьшалось и количество хелперных Т-клеток. Талидомид известен своим ингибирующим действием на ФНО-а. Оптимальной дозой для получения быстрого эффекта является 400 мг/день при последующей поддерживающей терапии в дозе 100 мг/день. Продолжительность лечения колеблется от нескольких недель до нескольких лет.Сообщалось также об эффективности замещения плазмы и отсутствии рецидивов. Этот метод применяли, когда традиционные способы лечения не давали эффекта.

источник

• Очагами узловатой эритемы являются глубоко расположенные узлы, которые легче выявить при пальпации, чем визуально.
• Очаги вначале твердые, имеют округлую или овальную форму и нечеткие границы.
• Очаги могут быть ярко-красного цвета, теплыми и болезненными на ощупь.
• Количество очагов варьирует от одного до более 10.

Читайте также:  Антибиотики при лечении узловатой эритемы

• Размеры очагов колеблются от 1 до 15 см.
• С течением заболевания очаги начинают уплощаться, приобретая сначала фиолетовый, а затем желтоватый оттенок, напоминающий цвет синяка.
• Характерным для узловатой эритемы является полное разрешение очагов без изъязвления или рубцевания.
• Общепризнанными характеристиками узловатой эритемы являются системные признаки лихорадки, недомогания и полиартралгии, наблюдающиеся незадолго до высыпаний.

• Очаги появляются на передних или боковых поверхностях обеих нижних конечностей.
• Хотя очаги могут появляться на других участках, например, на руках, отсутствие их на голенях является необычным.
• Саркоид, в частности, может быть представлен очагами на лодыжках и коленях.
• У лежачих больных очаги могут появляться в зонах, подвергающихся наибольшему давлению.

• Диагноз узловатой эритемы в большинстве случаев устанавливается на основании данных осмотра. Когда диагноз неясен, выполняется биопсия, при которой в состав биоптата включается подкожно-жировая клетчатка. Обычно выполняется глубокая трепанобиопсия или глубокая инцизионная бипсия. Для исследования выбирается очаг, находящийся вне проекции сустава или жизненно важных структур.
• Анализы крови помогают идентифицировать предшествующую причину высыпаний. В типичных случаях тесты включают общий анализ крови, биохимический анализ крови, функциональные пробы печени, определение СОЭ (может повышаться).

• При подозрении па стрептококковую инфекцию применяются быстрый стрептококковый тест или посев со слизистой глотки, которые являются лучшими методами исследования в разгар заболевания, в то время как в стадии выздоровления может оказаться полез ным определение титров антистрептолизина О.

• При саркоиде правильной диагностике способствует определение уровней ангиотензинкопвертирующего фермента, по этот показатель не обеспечивает 100% чувствительности. Рентгенография и/или биопсия кожи подозрительного на саркоид очага также помогают установить диагноз.

• Следует помнить о возможности развития целлюлита. У таких пациентов отмечаются плохое самочувствие, выраженная лихорадка и системные симптомы. Узловатая эритема, как правило, появляется на нескольких участках тела, в то время как целлюлит развивается обычно в виде одного локализованного очага.

• Очаги кожного и подкожного узловатого саркоида имеют телесный или фиолетовый цвет, при этом эпидермис не поврежден. Отсутствие поражения кожной поверхности придает клиничекой картине сходство с узловатой эритемой. Подкожный саркоид может наблюдаться при прогрессирующем системном саркоидозе, который также может быть причиной узловатой эритемы. Лучшим методом разграничения этих состояний является биопсия кожи. В обоих случаях проводится лечение саркоидоза.

• Инфильтративная эритема Базена является дольчатым панникулитом, который отмечается по задней поверхности нижних конечностей у женщин с тенденцией очагов к изъязвлению и остаточному рубцеванию. Это состояние обычно наблюдается при туберкулезе и имеет более хронического течение, чем узловатая эритема.
• Кожный узловатый полиартрит представлен болезненными очагами на икрах, однако они, как и индуративная эритема Базена, имеют тенденцию к изъязвлению. Узловатая эритема не изъязвляется.

• Необходимо установить причину, вызвавшую заболевание.
• Устранить боль и дискомфорт, причиняемый узлами, помогают нестероидные противовоспалительные средства и/или другие анальгетики.
• Облегчить боль помогут прохладные влажные компрессы, приподнятое положение нижних конечностей и постельный режим.

• Ценность перорального приема преднизона не определена, поэтому его следует избегать, если только он не применяется для лечения основной причины заболевания (такой, как саркоидоз).
• Иодид калия, противопоказанный при беременности, дает хороший эффект.
• Применялись также колхицин, гидоксихинолон и дапсон.

Рекомендации пациентам с узловатой эритемой. Следует успокоить пациента, заверив его, что в большинстве случаев полное разрешение очагов наступит в течение 3-6 недель. Тем не менее, необходимо отметить, что некоторые формы узловатой эритемы могут персистировать до 12 педель, а в отдельных случаях возникают рецидивы.
Наблюдение является необходимым для полного установления основной причины заболевания и контроля реакции на симптоматическое лечение.

Клинический пример узловатой эритемы. Молодая женщина обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, лихорадку и боли в горле, беспокоящие ее в течение нескольких дней. Во время осмотра она указала на болезненные уплотнения на голенях, возникшие без какой-либо предшествующей травмы. Кашля и признаков кишечных растройств у пациентки не выявлено. Женщина не принимала лекарственных препаратов, эпизоды лекарственной аллергии в анамнезе отсутствуют. Температура тела немного повышена, но в целом все функции организма в норме. При осмотре ротоглотки выявлена гиперемия и отек миндалин. Обе нижние конечности усеяны немного выступающими болезненными эритематозными узлами размером 2-6 см. Быстрый стрептококковый тест дал положительный результат. Был установлен диагноз узловатой эритемы после инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А. Пациентке назначено лечение пенициллином и НПВС, а также рекомендован постельный режим. Полная ремиссия узловатой эритемы наступила через четыре недели.

источник

Узловатая эритема относится к панникулиту – группа заболеваний воспалительного характера, поражающая подкожно-жировую клетчатку, разрушая ее и замещая соединительной тканью. Такая ткань не выполняет необходимых функций для поддержания полноценного здоровья и является заместительной.

Клинические рекомендации зависят от того, возникла болезнь спонтанно или проявляется как осложнение основного заболевания (первичная и вторичная форма). Клиническая картина будет разниться, но общим признаком остаются узловатые образования на кожных покровах с разной их локализацией по глубине и площади.

Для определения формы и конкретизации заболевания, вызвавшее такие новообразования, необходимо тщательное диагностическое обследование. Исходя из диагностических данных, предоставляются рекомендации по лечению.

Узловатая эритема (УЭ) (септальный панникулит) – заболевание подкожно-жировой клетчатки, преимущественно воспалительного характера, возникающее остро. Основным клиническим признаком будут напряженные эритематозные болезненные узлы на нижних конечностях, возникающих на фоне нарушенного иммунного ответа на определенный антиген.

Отмечаются и хронические формы узловатой эритемы, к которым относится болезнь Виллановы (панникулит с миграцией в различные области тела). Впервые заболевание было выявлено и описано в 1798 г. английским врачом Робертом Вилланом. Узловатая эритема развивается внезапно, на фоне общего благополучия.

На рисунке изображен пример узловатой эритемы на коже.

Узелки одинаковой формы, болезненные и располагаются, в основном, симметрично по телу (двусторонний характер поражения) в области колен, лодыжек, голеней и бедер. Эритематозные изменения изначально ярко-красного цвета, а спустя несколько суток бледнеют (желто-зеленый оттенок).

Такие узелки выступают над уровнем кожи, горячие на ощупь.

При мигрирующих формах клиническая картина иная – патологические признаки идентичные, но различной локализации, протекающие длительно (хроническая форма). Гистологический материал подтверждает отношение узловатой эритемы к группе заболеваний – панникулиту, являясь отдельной формой, не поражающей сосуды кожи.

Характерный и отличительный признак септического панникулита – выявление в очаге воспаления гранулем Мишера (гистиоциты), расположенных по краям пораженной зоны. Внутри узла происходит отек и воспаление долек жировой клетчатки, увеличивая сам узел в размерах, вызывая дискомфорт.

Нейтрофилы и кровоизлияние, которые присутствовали на ранних этапах развития заболевания, замещаются лимфоцитами и грануляционной тканью – этап восстановления.

Узловая эритема подразделяется на различные формы, в зависимости от этиологического фактора и характера течения заболевания.

Узловатая эритема (клинические рекомендации представлены Общероссийской общественной ассоциации ревматологов Российской Федерации) можно описать следующим образом:

Этиологический фактор Течение заболевания, выраженность и давность патологического процесса, клинические проявления
  1. Первичная или самостоятельная форма – основным заболеванием является узловатая эритема.
  2. Вторичная (зависимая) форма – признак основного, сопутствующего заболевания: гепатит B, туберкулез, ВИЧ-инфекция, инфекции грибкового и протозойного происхождения. К вторичным формам можно отнести отдельные виды узловой эритемы: многоморфная экссудативная (при простуде) и кольцевидная эритемы (при аллергической реакции).
  1. Острая – возникает внезапно, сопровождаясь общими изменениями (лихорадка, озноб, головные боли). Узелки плотные, болезненные, ярко-красного цвета, горячие. Вокруг узелков – воспалительный венчик. Отмечается воспаление соседних с узелком суставов (коленных, голеностопных). Эритематозные узелки, сливаясь, образуют бляшки. Эрозии и язвы на бляшках не образуются. Спустя 2-3 недели, бляшки становятся плоскими и бледными. Общая клиническая картина стихает.
  2. Хроническая – чаще у женщин после 45 лет. Эритематозные узелки без признаков воспаления, не возвышаются над уровнем кожи, мелких размеров. Клиническая картина спокойная. Отмечаются сезонные проявления (обострение и стихание заболевания). Возникает вторично, на фоне сопутствующих заболеваний органов малого таза или инфекции.
  3. Мигрирующая – подострая форма заболевания. На фоне субфебрильной температуры тела, на передней поверхности голени появляется единичный плоский узел, имеющий центр бледного цвета, с ярко-красной периферией. Границы узелка четкие, плотные, теплые, слегка болезненные при пальпации. Узел практически не выступает над уровнем кожных покровов. Спустя 4-7 недель отмечается стихание патологического процесса.

Принято выделять 3 стадии формирования эритематозного узла:

  1. Стадия созревания – формируется в течение первых 2-7 дней от момента возникновения заболевания и характеризуется наличием болезненного уплотнения бледно-розового цвета, без четких границ.
  2. Развернутая стадия – наличие ярко-красного узла, выступающего над уровнем кожи, болезненного, горячего на ощупь. Вокруг новообразования отмечается пастозность мягких тканей. Длительность развернутой стадии – 10-14 дней. Общая клиническая картина: лихорадка, озноб, повышенная утомляемость и боли при движении в смежных с узлом суставах.
  3. Стадия разрешения – побледнение узлового образования и уменьшение его размера. При пальпации – незначительная болезненность. Клиника стихает.

Узловатая эритема (клинические рекомендации пациентам для раннего распознавания отличаются от поздних стадий) имеет симптоматику:

  • узловые новообразования, болезненные и теплые на ощупь, расположенные в глубоких слоях кожи, а именно в подкожно-жировой клетчатке;
  • пастозность мягких тканей вокруг очага;
  • смытые границы очагового поражения;
  • отсутствие зуда;
  • нет предрасполагающего фактора развития узла (получение травмы и наличие кровоизлияний накануне);
  • ограниченный рост узлов и возможное их слияние в бляшки, диаметром не более 10 см;
  • узелки плотной консистенции, спаянные с окружающей тканью;
  • глянцевая поверхность узла;
  • отсутствие язв и эрозий на новообразованиях.

По началу пациента беспокоит его общее состояние: повышается температура тела, появляется озноб, кашель, быстрая утомляемость. До момента образования основных клинических признаков, воспаляются и отекают соседние с узлом суставы. Ограниченные движения в этих суставах обусловлены их резкой болезненностью и отеком. Больные могут спутать такую клинику с признаками простуды.

С появлением характерных узелков, чаще на передней поверхности голеней и бедер, клиническая картина проясняется.

Диаметр таких новообразований колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Сливаясь друг с другом, узелки образуют бляшки. Такие патологические изменения хорошо заметны невооруженным глазом, теплые на ощупь и болезненные, с плотной консистенцией. Чаще всего, такую клиническую картину можно спутать с ушибом по схожему строению и течению.

Читайте также:  Антибиотик при узловатой эритеме

Характерными признаками узловатой эритемы от других патологических состояний будут:

  • быстро растущие узелки, достигающие определенного размера;
  • отек мягких тканей вокруг очага;
  • отсутствие условных границ очагового поражения;
  • выраженная болезненность не только при пальпации, но и при ходьбе в нижних конечностях.

В течение 2-3 недель, клиническая картина становится спокойной, по мере рассасывания узелков. Узелковые новообразования меняют свой окрас с ярко-красного оттенка в желто-зеленый цвет. Плотность и возвышение над уровнем кожи снижаются. Рубцы на месте рассасывания узлов не образуются.

Этиология узловатой эритемы разнообразна.

Чаще всего это:

  • бактериальная инфекция (туберкулез, туляремия, бруцеллез, возбудители лихорадки, сальмонеллез, менингококки);
  • вирусные заболевания (гепатит B, C, ВИЧ-инфекция, корь, ветряная оспа, мононуклеоз, «болезнь доярок», герпес вирус);
  • грибковые поражения кожи и слизистых оболочек (споротрихоз, аспергиллез);
  • простейшие (аскариды, молодые формы ленточных червей, токсоплазмоз, амебы);
  • влияние лекарственных препаратов (противовоспалительные, антибиотики, вакцины, сульфаниламиды, средства контрацепции);
  • аутоиммунный ответ (болезни Шегрена, Бехчета, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ревматоидный артрит);
  • гормональный фон (у беременных, на фоне приема контрацептивов);
  • онкологические заболевания (рак поджелудочной железы, острая форма миелолейкоза).

У детей предрасполагающим фактором развития узловатой эритемы зачастую становится стрептококковая инфекция верхнего отдела дыхательных путей.

У взрослых, развитию септического панникулита, в 25-44% случаев, способствуют хронические заболевания, такие как: саркоидоз, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), различные формы инфекционных заболеваний, ревматическое поражение органов и систем.

Дополнительными факторами возникновения узловатой эритемы могут быть: сезонность, застойные венозные нарушения в нижних конечностях, переохлаждение. Исходя из вышеперечисленного, узловая эритема проявляется чаще как вторичное заболевание, на фоне основного.

В настоящее время, лидирующим основным заболеванием, вызывающим септический панникулит у взрослых, является саркоидоз. Частота встречаемости в различных регионах – 11-65%.

На фоне саркоидоза, узелковая эритема имеет ряд особенностей:

  • быстрое нарастание отеков нижних конечностей (предшественник появления узелков);
  • локализация очага не на передней поверхности бедер и голеней, а на заднебоковой стороне;
  • крупные размеры, диаметром не менее 2 см;
  • высокая склонность к слиянию узелков в бляшки;
  • выраженные расстройства в бронхолегочной системе: одышка, кашель, боли в грудной клетке.

При онкологическом заболевании, узловатая эритема характеризуется особой стойкостью к терапии и часто переходит из острой стадии в хроническую форму, с последующими рецидивами.

Септический панникулит, на фоне приема пероральных контрацептивов, антибиотиков и сульфаниламидов, возникает спустя 10-15 дней от начала приема препарата. Собирая информацию о пациенте, следует уделять этому повышенное внимание.

Стрептодермия и эритематозные изменения кожи на фоне аутоимунного заболевания (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) возникает в моменты обострения основного заболевания. Только в 1/5 всех случаев, УЭ протекает независимо от обострений.

На фоне туберкулезного процесса, узловатая эритема локализуется на задней поверхности голеней, в области икроножных мышц. Узелки образуются медленно, часто изъязвляются и оставляют после себя рубцовые изменения, что неспецифично для эритемы. Частота встречаемости – 2%.

Узловатая эритема (клинические рекомендации дерматологов по диагностике заболевания в основном сходятся) диагностируется методами:

  1. Анализ крови общий, подтверждающий наличие воспалительной реакции: увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), количества лейкоцитов. Увеличение эозинофилов свидетельствует об аллергической активности организма (аутоиммунная реакция).
  2. Бактериальный посев из носоглотки и полости носа на наличие возбудителя стрептококковой инфекции (чаще у детей).
  3. Выполнение туберкулиновой пробы, если пациент состоит на диспансерном учете у фтизиатра или имеет ряд характерных признаков, свидетельствующих о наличии туберкулезного процесса (кашель, повышение температуры, изменения на рентген снимке).
  4. Анализ крови на количество тромбоцитарной массы, для исключения сосудистой патологии (тромбофлебиты нижних конечностей).
  5. Взятие материала из узловых образований для детального исследования и дифференциальной диагностики.

В качестве дополнительной диагностики, проводится:

  • риноскопия (исследование носовой полости);
  • ларингоскопия (инструментальное обследование гортани);
  • компьютерная томография (при системных и онкологических заболеваниях);
  • ультразвуковая диагностика сосудов нижних конечностей;
  • рентгенография (при патологии бронхолегочной системы);
  • бактериальный посев кала (при подозрении на иерсиниоз).

При трудности постановки предварительного и основного диагноза или для подтверждения своих предположений, врач-дерматолог направляет пациента на консультацию смежных специалистов:

  • сосудистый хирург;
  • онколог;
  • ревматолог;
  • акушер-гинеколог;
  • педиатр;
  • инфекционист.

Если возникает трудность в проведении дифференциальной диагностики во время обследования пациента, а анализ крови и наружный осмотр подтверждают наличие воспалительного компонента в организме, то вероятнее всего узловатая эритема протекает как самостоятельное заболевание.

Именно поэтому важно детально собирать анамнез у больного, выясняя все возможные причины, способствующие возникновению основного заболевания. Диагностические мероприятия можно проходить как по месту жительства, так и в других городах. Врач-дерматолог выдает направление на обследование в своем лечебном учреждении или же за его пределами, если подходящая для этого аппаратура отсутствует.

Цена ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей, с детализацией всех процессов будет стоить 900-1500 руб. Компьютерная томография – 4000-6000 руб. Консультация узких специалистов, как и сдача анализов кала и крови, проводится бесплатно.

Клинические рекомендации дерматологов направлены на своевременное выявление пациентом первых признаков возникновения узловой эритемы и его скорейшее обращение в медицинское учреждение.

В случае ухудшения общего состояния (нарастание интоксикационного синдрома), с появлением узловых образований на нижних и верхних конечностях, болезненных при пальпации и горячих на ощупь, ярко-красного цвета, следует незамедлительно обратиться к участковому терапевту или же сразу к врачу-дерматологу. Заниматься самолечением запрещено.

Септический панникулит не относится к угрожающим жизни заболеваниям, но игнорировать его наличие также не стоит. В любом случае, следует обратиться за помощью к врачу, для исключения сопутствующего заболевания, которое может являться серьезной угрозой для здоровья человека.

Дети и женщины в период беременности обязательно подлежат госпитализации, ввиду их повышенной чувствительности и сниженного иммунного ответа. У такой категории лиц, УЭ протекает тяжелее, чем у взрослых. Отказ от госпитализации или занятие самолечением может привести к переходу узелковой эритемы из острой стадии в хроническую форму, снижая шансы на полное выздоровление.

Профилактика основного заболевания направлена на устранение вредных факторов, способствующих его развитию, и включает:

  • прогулки на свежем воздухе;
  • физическая активность;
  • эмоциональный покой;
  • отказ от вредных привычек;
  • тщательный уход за детьми;
  • соблюдение личной гигиены, уход за кожей.

Поскольку узловатая эритема чаще является вторичной, лечебные мероприятия будут направлены на устранение основного заболевания. Пациенты с септическим панникулитом должны соблюдать постельный режим, особенно в развернутую стадию, по причине болезненности и скованности в коленных или голеностопных суставах при движении.

К методам лечения узловатой эритемы относят:

  • медикаментозную терапию;
  • народную медицину;
  • физиопроцедуры.

Узловатая эритема (клинические рекомендации по лечению включают медикаментозное лечение) устраняется следующими препаратами:

  1. Противовоспалительная и обезболивающая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак 100 мг/сут., ибупрофен 1200 мг/сут.) в течение 1-1.5 месяцев перорально или мелоксикам 15 мг/сут. внутримышечно на протяжении 3 дней, с переходом на пероральный прием с той же дозировкой еще на 1 месяц.
  2. Мембранопротекторы, обладающие антигипоксантным и антиоксидантным действием. К таким препаратам относится мексидол. Прием по 1 таблетке или капсуле перорально 3 р/cут. Стоимость упаковки мексидола (30 таблеток по 125 мг) – 500-800 руб.
  3. Локальное применение противовоспалительных мазей, для ускорения разрешения узлов, с анальгезирующим эффектом. Назначаются аппликации с 33% димексидом на 2 часа, 1 р/сут и после аппликации, для исключения возможного дерматита, смазывание тонким слоем нимесулид-гелем пораженного участка. Длительность проведения таких процедур – 5-6 дней.
  4. Улучшение микроциркуляции крови, ангиопротектор – пентоксифиллин 5 – 10 мл внутривенно капельно, 1 р/cут., в течение 5-7 дней. Стоимость упаковки – 120-200 руб.
  5. Антибактериальная терапия: амоксиклав 625 мг 3р/cут., 10 дней.
  6. Противоаллергические препараты: фексофенадин по 180 мг/сут. перорально в течение недели.
  7. В сложных случаях при неэффективности вышеперечисленных препаратов – глюкокортикоиды системные (преднизолон 5-10 мг/сут., перорально, в течение 1-2 месяцев).

Самыми эффективными травяными сборами, обладающими противовоспалительным эффектом, снижая отек, будут:

  • отвар листьев малины, с цветками липы, а также плоды грецких орехов (соотношение 1-1), используя в виде примочков на пораженные участки тела, в течение 20 мин., 2-3р/cут.;
  • отвар листьев семижильника, с мятой – в виде примочек, 10-15 мин., 2р/сут.

Полезными свойствами обладают физиотерапевтические процедуры, значительно ускоряя процесс выздоровления пациента.

При узелковой эритеме часто применяют:

  1. Ультрафиолетовое облучение пораженного участка кожи (УФО) в минимальной эритемной дозе, в течение 5 дней.
  2. Магнитотерапия – 3-5 дней.
  3. Фонофорез, с применением гидрокортизоновой мази (для улучшения обмена веществ в пораженном участке кожи) – 5 дней.

Прогноз благоприятный – большая часть всех случаев заканчивалась регрессией, спустя 3-4 недели с момента возникновения первого узла. Если узловатая эритема является вторичной, то выздоровление может затянуться до 6 недель.

Обычно узелки бесследно исчезают. В тяжелых случаях (у стариков, на фоне сопутствующих заболеваний или у детей), возможны рецидивы и переход в хроническую форму (чаще при стрептококковой инфекции).

Узловатая эритема не представляет особой угрозы для здоровья человека, но может повлиять на качество его жизни.

Детально опрашивая больного, выясняя причины и проводя тщательную клинико-лабораторную диагностику, можно без особого труда поставить верный диагноз и провести правильное лечение. При вторичных формах, по клиническим рекомендациям, устраняется основное заболевание, вследствие которого возникла узловая эритема.

Что такое узловатая эритема:

источник

Является общей реакцией гиперчувствительности кожного покрова, состоящей из эритематозных, чувствительных узелков, наиболее часто расположенных на голенях, но также наблюдающихся на бедрах, верхних конечностях, задней части голени, ягодицах и лице. Также может наблюдаться лихорадка и артралгия.

Поражения возникают как одиночные чувствительные пятна, так и в виде скоплений, а затем в течение нескольких дней перерастают в болезненные узлы.

В отдельных случаях эти узлы связаны с пропотеванием крови, что приводит к возникновению пурпуры. Эти экхимотические области постепенно превращаются в различно пигментированные пятна перед разрешением. Поскольку новые массы узлов могут образовываться через несколько недель после начального проявления, могут сосуществовать поражения на разных стадиях разрешения. Микроскопическое исследование этих поражений демонстрирует септальный панникулит без васкулита.

К узловатой эритеме могут приводить различные иммунологические триггерные факторы. Признание различных этиологических факторов повысилось со второй половины 19-го века, когда «ревматизм» считался основной причиной, а туберкулез был вторым по распространенности. В первой половине 20-го века туберкулез являлся причиной заболевания у более 90% пациентов. Во второй половине 20-го века приписываемая этиология расширилась: болезнь Бехчета, кокцидиоидомикоз и медикаменты были признаны потенциальными причинами. Сегодня наиболее распространенной идентифицируемой причиной является стрептококковая инфекция, а узловатая эритема является наиболее распространенным кожным проявлением воспалительного заболевания кишечника.

Читайте также:  Анализ крови при узловатой эритеме

Поскольку узловатая эритема также связана с различными системными микозами, ключевыми факторами являются географическая локализация пациента и путешествия в анамнезе. Узловатая эритема, связанная с гистоплазмозом, наблюдается главным образом в южной и среднезападной части США, долине Миссисипи, Центральной Америке и частях Южной Америки, тогда как кокцидиоидомикоз преобладает в западных и юго-западных районах США. Бластомикоз может быть причиной возникновения заболевания в долинах реки Миссисипи и Огайо, среднезападной части США и в некоторых частях Канады. В тропических странах основной причиной является туберкулез, а болезнь Бехчета является важным фактором в Турции и в районах вдоль побережья Средиземного моря. Бруцеллез наблюдается у рабочих и фермеров молочных ферм, а орнитоз четко связан с контактом с птицами.

Независимо от причины, поражения аналогичны по своему явному и микроскопическому внешнему виду, что указывает на общий, но неясный патогенез. Наблюдается активация макрофагов в сыворотке и отложение иммунных комплексов в подкожном жире. Развитие поражений может быть вторичным эффектом первичной реакции клеток.

У пациентов с туберкулезом и кокцидиоидомикозом эти поражения не развиваются до тех пор, пока кожные пробы у них не станут положительными. Антиген Фрея провоцирует подобные поражения у пациентов с венерической лимфогранулемой. При саркоидозе поражения связаны с HLA-DRB1*0301 и HLA-DQB1*0201.

    Бактериальная
      Стрептококковая инфекция Туберкулез Лепра Туляремия Yersinia enterocolitica Микоплазменная пневмония Лептоспироз Бруцеллез

    Грибковая

      Кокцидиоидомикоз ГистоплазмозБластомикоз Дерматомикоз.

    Вирусные и хламидийные возбудители

      Орнитоз Венерическая лимфогранулемаИнфекционный мононуклеозБолезнь кошачьих царапинГепатит В Ложная коровья оспа.

    Вызванная лекарственными средствами

      Сульфаниламидные препараты Оральные контрацептивы Бромиды и йодиды.

    Язвенные заболевания желудочно-кишечного тракта

      Болезнь Крона Язвенный колитБолезнь Бехчета

    Злокачественные заболевания

      Лимфома Лейкемия Паранеопластика, связанная с внутренней карциномой.

    Другое

      Саркоидоз Синдром Уипла Синдром Свита.

Мигрирующая узловатая эритема, хроническая узловатая эритема и нодозная эритема являются редкими вариантами узловатой эритемы, которые составляют очень низкий процент от всех случаев узловатой эритемы.

Мигрирующая узелковая эритема, также называемая подострым мигрирующим узелковым панникулитом, состоит из нескольких меньших узелков, которые мигрируют центробежно и проявляют области соединений.

Тогда как хроническая узелковая эритема относится к клинически типичным, но постоянным поражениям, нодозная эритема относится к тем поражениям, которые имеют атипичную клиническую картину.

Узловатая эритема преимущественно поражает женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Диагноз является клиническим, но может быть подтвержден биопсией и должен сопровождаться выяснением первопричины. Первоначальные исследования проводятся для выявления наиболее распространенных и важных причин, в частности стрептококковых инфекций, саркоидоза и туберкулеза, а также любых дополнительных заболеваний, преобладающих в географическом районе. Однако у 60% пациентов с узловатой эритемой не обнаружено никаких причин.

Поражения, как правило, красные, чувствительные, не язвенные, неподвижные узелки на голенях, как правило, рассасываются в течение восьми недель после проявления.

Поражения могут также возникать в других частях, кроме голени, хотя таковые являются менее распространенными.

Наблюдаются покраснение кожи в области суставов, отечность и боль. В идиопатических случаях результаты обследования органов грудной клетки, сердечно-сосудистой системы, брюшной полости и других физикальных обследований являются нормальными. Пациенты с бруцеллезом или гистоплазмозом могут иметь увеличенную селезенку и отклонения от нормы при осмотре сетчатки.

Титры ОАК, СОЭ и антистрептолизин О (АСО) должны быть определены при проявлении заболевания и через 2–4 недели. Также первоначально для всех пациентов назначаются рентгенография органов грудной клетки и туберкулиновая проба. Воспаление горла и миндалин может указывать на стрептококковую инфекцию, даже при отсутствии повышенных значений титров АСО.

Дальнейшее исследование основано на клиническом подозрении отдельных первичных заболеваний на основе рентгенографии органов грудной клетки и результатов других исследований и различных характерных признаков анамнеза и физикального осмотра:

    На рентгенографии органов грудной клетки типично выявляется двусторонняя прикорневая лимфаденопатия при саркоидозе и одностороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов при туберкулезе, кокцидиоидомикозе и бруцеллезе. При орнитозной пневмонии на рентгене органов грудной клетки проявляется пневмонический инфильтрат в нижних долях. При саркоидозе диагноз может быть поставлен клинически. Синдром Лефгрена относится к проявлениям увеита, артралгии и лихорадки с узелками узловатой эритемы (ЭУ). АПФ сыворотки повышен примерно у 60% пациентов с саркоидозом. Если результат теста с применением туберкулина или QuantiFERON®gold является отрицательным и туберкулез больше не подозревается, одностороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов на рентгенографии органов грудной клетки может побудить к дальнейшему исследованию ряда возможных этиологий в зависимости от дополнительных характерных признаков анамнеза, географического расположения и физикального осмотра. Могут быть назначены кожные пробы с кокцидиоидином или гистоплазмином, серологический анализ на бластомикоз, бруцеллез или орнитоз. Сопутствующие желудочно-кишечные симптомы вызывают подозрение на первичное воспалительное заболевание кишечника, болезнь Бехчета или иерсиниоз. Воспалительное заболевание кишечника можно исследовать при помощи эндоскопии. Уровень иммуноглобулина D сыворотки высок при болезни Бехчета. Агглютинины сыворотки и бактериологическое исследование являются положительными при иерсиниозе. Наличие симптомов или признаков со стороны суставов может указывать на ревматологическое заболевание как первопричину. Может быть дополнительно исследовано с помощью рентгенографии пораженных суставов, анализа крови на РФ или другого исследования, как указано клинической картиной. Рак является еще одной возможной этиологией УЭ. Для определения дальнейших исследований на наличие возможного первичного злокачественного новообразования должны использоваться анамнез и результаты физикального осмотра пациента.

Узловая эритема — это прежде всего клинический диагноз, но при атипичных поражениях, таких, при которых проявляется изъязвление или которые имеют атипичную локализацию, может быть назначена биопсия. В этих случаях биопсия может помочь отличить узловатую эритему от других заболеваний, характеризующихся лобулярным панникулитом, таких, как экзематозный панникулит, панкреатический жировой некроз, узелковый васкулит, болезнь Вебера–Кристиана, поверхностный тромбофлебит, симулятивное заболевание и дефицит альфа-1-антитрипсина.

Необходимо отметить, что важно иметь удовлетворительные образцы подкожного жира и это может быть достигнуто в большинстве случаев при помощи щипковой биопсии; однако, если результаты неопределенны, может потребоваться небольшая инцизионная биопсия.

    Стрептококковая инфекция
      Большинство случаев приходится на первую половину года, что отражает более высокий уровень стрептококковой инфекции в этот период.

    Саркоидоз

      Наблюдается при двусторонней прикорневой лимфаденопатии, чаще всего в Северной Европе.

    Туберкулез

      Факторы риска различны, в том числе контакт с источником заражения, пребывание в специальных учреждениях (в США), сопутствующая ВИЧ-инфекция.

    Кокцидиоидомикоз

      Наиболее распространена в районе долины Сан-Хоакин в Калифорнии и среди пациентов, отдыхавших в палатках в пустыне, или занимавшихся земляными работами в анамнезе.

    Гистоплазмоз

      Наиболее распространено в южной части США, Центральной Америке и некоторых частях Южной Америки.

    Бластомикоз (см.ссылка)

      Эндемичные регионы включают бассейны реки Миссисипи и Огайо, среднезападную часть США и районы Канады вдоль реки Святого Лаврентия и Великих озер. Также регистрируется в Африке.

    Болезнь Бехчета

      Наиболее распространено в Турции и средиземноморском регионе.

    Оральные контрацептивы

      Малораспространенная причина, поскольку концентрация гормонов является низкой.

    Лепра

      Наиболее распространено в тропических странах, Индии.
Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
    Болезнь Вебера– Кристиана
    Лобулярный панникулит без васкулита. Происходит преимущественно у женщин в возрасте от 30 до 60 лет. Эритематозные, отечные, чувствительные подкожные узелки размером от 1 до 2 см, поражающие бедра, нижние части ног, руки, туловище и лицо. В отдельных случаях поражение выделяет маслянистую желтоватокоричневую жидкость. Воспаление может поражать легкие, кишечник, плевру, миокард, перикард, селезенку, почки и надпочечники.
    Высокий показатель СОЭ и лейкоцитоз могут быть единственными лабораторными отклонениями от нормы. Биопсия поражения выявляет нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги и пенистые гистиоциты в дольках подкожной ткани. Фибробласты заменяют первичную воспалительную клеточную реакцию.
    Дефицит альфа-1- антитрипсина
    Характеризуется рецидивирующими, чувствительными, эритематозными, подкожными язвенными узлами размером от 1 до 5 см. Часто существует семейный анамнез.
    Уровень альфа-1- антитрипсина сыворотки низкий.
    Узелковый васкулит (индуративная эритема или болезнь Базена)
    Чаще встречается у женщин. Проявляется как хронические, рецидивирующие, эритематозные, чувствительные подкожные узелки, которые часто изъязвляются. Особенно распространены на задней части голени.
    Может быть связан с туберкулезом, дает положительный ответ на туберкулиновую пробу. Рентгенография органов грудной клетки может свидетельствовать об открытой форме туберкулеза. Биопсия выявляет туберкулоидные гранулемы с казеозным некрозом и гигантоклеточной реакцией.

Поражения редко нуждаются в лечении. Основная задача лечащего врача – выявить и лечить первичную причину. Молодые пациенты выздоравливают после множества поражений спонтанно через 1–2 месяца.

У пациентов с лихорадкой и болезненной артралгией симптомы могут контролироваться постельным режимом, размещением ног на возвышении и приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При необходимости следует оценить риск возникновения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и носить компрессионные чулки, если это необходимо.

В более тяжелых или неподдающихся лечению случаях успешно применяется йодид калия орально. Хотя механизм действия иодида калия неизвестен, можно предположить, что он влияет на хемотаксис или хемотоксичность нейтрофилов.

При постоянных болезненных поражениях полезными могут быть внутривенные инъекции кортикостероидов, но их применение ограничено дискомфортом. При тяжелых или не поддающихся лечению симптомах может потребоваться применение системных кортикостероидов, но необходимо избегать их приема до установления первопричины, а затем применять курсами с постепенным снижением дозы в течение нескольких недель. Кортикостероиды могут не только реактивировать туберкулез и грибковые заболевания, но также и привести к сепсису, если не учитывается первичная бактериальная инфекция.

У людей старше 35 лет узловатая эритема может быть хронической, и может быть вызванной более серьезным первичным заболеванием, таким как ревматоидный артрит или язвенный колит.

Пациенты с туберкулезом, бруцеллезом или другими первичными инфекциями, должны пройти соответствующую терапию. Пациенты с саркоидозом, у которых развивается узловатая эритема, имеют хороший прогноз и обычно нет необходимости в приеме кортикостероидов, но им необходимо проводить частый контроль для оценивания течения заболевания.

источник